FORMULIR ASSESMENT PROGRAM KONTRUKSI

infrastruktur@pkpu.org
annisa.putrianjani@pkpu.org

Human
Initiative
Hari:
JENIS INFRASTRUKTUR PEMBANGUNAN SEKOLAH
*Mohon diharapkan untuk mengisi form ini dengan jelas, valid dan lengkap. Jika tidak
leng
Form ini Dikirim kembali melalui email/WA dalam bentuk file
EXCEL.
FORM No.
DATA WILAYAH
Nama Sekolah : Diniyah At-Tashfiyah
Nama Jalan : Jln. Raksaguna
: Haurkuning
Nama Dusun 2
Nama Kelurahan/Desa : Hegarsari
Rt/Rw : 01/12
Kecamatan : Kadungora
Kabupaten/Kota : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Nama pengurus : H. Irfan Hardiansyah SE
No telepon pengurus 0878 1928 6062
Nama pensurvey dari relawan : Dari
Instansi No telephone pensurvey :
Kegiatan yang dilaksanakan disekolah : 1. Madrasah Diniyah 2. Majlis Ta'lim 3. Tahfidz Qur’an

Cocok dibangun Ukuran : 5×15 m² ( 3 ruang kelas diniyah )

Jenis Sekolah : Madrasah Diniyah
Lokasi strategis sekolah : strategis
Nama ustadz/tokoh masyarakat yang
: Ustadz Abu Umar Yunus
berpengaruh dalam dunia pendidikan
No telpon ustadz/tokoh masyarakat
yang berpengaruh dalam dunia : +
pendidikan
Luas bangunan sekarang (jika ada) -+ 14×8 dan
5×8 Luas tanah : 455 m²
Status tanah : Tanah wakaf
Jika tanah wakaf, nama pewakaf : Hj. Imas Masitoh

Alamat pewakaf : Kp. Ciageuni Rt/Rw 03/05 Des. Karangmuya Kec.

Kadungora

No telp pewakaf :
Surat wakaf : ada
Yg merekomendasikan Ustadz Jajang Koswara
Jarak dari jalan Kabupaten/jalan raya : 18 Km ( Dari mesjid Agung Garut )
Perjalanan ke lokasi dari bandara jakarta : 5 ja m
Titik koordinat lokasi :

DATA DEMOGRAFI

Jumlah siswa/I *yang sebelumnya belajar

(jika terdapat sekolah lama) : 20 santri
Jumlah guru *(jika terdapat sekolah lama) :
3 guru Jumlah RT disekitar lokasi : 10
Rt
Warga setuju Kah? (izin) : Setuju
Jumlah penduduk sekecamatan : 51.185 Jiwa
Jumlah penduduk produktif : -+ 37.258 jiwa
Mata pencarian penduduk : Buruh Tani
Tanggal survey :
Apa yg sudah disediakan penduduk untuk : belum
Sumber air :
Pancimas
Apakah perlu pembangunan masjid : Tidak perlu

Dan apakah perlu pembangunan sumur : Perlu

Bentuk dan ukuran watsan : menyesuaikan

Tingkat ekonomi penduduk sekitar : Rendah
Bersedia memberikan laporan foto : bersedia
*pertanyaan harus semua di isi , untuk mempercepat
proses Ketentuan Pembangunan Sekolah
1. Bantuan Human Initiative tidak berbentuk uang tunai.
2. Pembangunan sekolah hanya untuk pembangunan baru, tidak untuk sekolah yang sudah
setengah
3. Jika di lokasi terdapat bangunan (sekolah lama, rumah, dsb) maka masyarakat harus melampirka
4. Sekolah hanya akan dibangun di lokasi yang memiliki sertifikat tanah waqaf resmi.
5. Pelaksanaan pembangunan, desain dan nama sekolah akan ditentukan oleh Human Intiative.
6. Pembangunan akan didukung oleh warga dengan bukti KTP.
7. Warga bersedia untuk menandatangani surat pernyataan serah terima sekolah dan untuk menjaga
Kenapa Harus Dibangun Disini :
1. Karna sesuai dengan permintaan pe wakaf yaitu untuk di bangun Madrasah Diniyah

2. Karna terdorong oleh kebutuhan lingkungan masyarakat sekitar yang butuh pendidikan agama

Gambaran Lingkungan Sekitar Sekolah (pekerjaan penduduk, sanitasi, penghijauan, pengelolaa

Lingkungan di sekitar sebagian besar adalah ladang. Pekerjaan penduduk

mayoritas adalah buruh p Sanitasi masih mengandalkan Septiteng. Secara
umum, lingkungan di sekitar madrasah masih hijau tempat perlu untuk
penanaman dan peremajaan pohon. Pengelolaan sampah sebagian besar adalah
Foto dan Denah Lokasi :
Foto mohon di lampirkan disini
Foto lokasi calon lokasi pembangunan sekolah 2 Foto
Foto lingkungan sekitar 2 Foto
Denah lokasi menggunakan google map / yang lain.
kap maka form

r'an

upan Kab. Garut

h jadi atau
renovasi n surat
kuasa dari

sekolah.
 n sampah dll…)

etani harian lepas.

, namun di beberapa
dikubur dan dibakar.
l