FORMULIR ASSESMENT PROGRAM

KONTRUKSI
Lembaga Kemanusiaan Nasional PKPU
(Tanggal Survey)
PROGRAM PEMBANGUNAN MASJID
FORM No.
DATA WILAYAH

Nama Jalan : Jl.Masjid nurul huda

Nama Dusun : VI
Nama Desa : Tajurhalang
Rt/Rw : RT 02 RW 13
Kecamatan : Tajurhalang
Kabupaten : Bogor
Propinsi : Jawa Barat
No Kontak Pengurus : 081287805617
Nama Pensurvey dr Relawan : Dari PKPU :
No Kontak pensurvey :-
Kegiatan agama yg ada sekarang : TPQ, Dirosatul Islamiyah
Cocok dibangun Ukuran :2x4
Strategis kah : Pinggir jalan Raya :
Nama ust Pembimbing : Ust.Abdul Khair
Jarak dg Sekolah : 250 M
Jarak dg Mushala/masjid lain : 300 M
Luas Bangunan skrg (jk ada) : 50 M²
Luas tanah : 70 M
Status tanah : Wakaf /Fasum /Milik Nama Pe
Yg merekomendasi : KH.Ahmad Dimyathi Ketua MU
Jarak dari jalan Kabupaten : 300 M
Perjalanan Ke Lokasi dr Bandara Jakarta : Pesawat :
Titik koordinat : 106.747951 BT / -6.478029 LS
Keterangan Tambahan :
DATA DEMOGRAFI

Jumlah Penduduk Per RT : 365

Untuk digunakan Brp RT :3
Warga Setuju Kah? (izin) : Izin
Jumlah Penduduk sekecamatan : 73.254 Jiwa
Jumlah santri / Siswa (jk disekolah) : 100
Jumlah Penduduk Produktif : 170
Mata Pencarian penduduk : Buruh,Tani, Dagang, Karyawan
Jumlah Jamaah Shalat : 30
Bisa dipakai jumatan kah : Tidak
Tanggal Survey :
apa yg sudah disediakan penduduk tuk
: Sumur Manual
bangun masjid
Sumber Air ; mata air : Sumur : Ya
Apakah perlu Watsan di masjid ;- Disekitar masjid :
Harga pembuatan sumur : Rp. 5.000.00Kedalaman :30
Bentuk dan Ukuran Watsan :-
Tingkat Ekonomi : Rendah
Bersedia Memberikan Laporan foto :-
*pertanyaan harus semua di isi , untuk mempercepat Proses
Kenapa Harus Dibangun Disini :

1. Karena apabila tidak ada hujan dalam 10 hari saja sumur disini sudah kering
2. Untuk berwudhu anak-anak Pengajian saja sudah tidak memungkinkan karena s
3. Sering sekali kehabisan Air

Foto dan Denah Lokasi :Diniyah, TPQ, TK

NT PROGRAM
I
Nasional PKPU
ey)
NAN MASJID

rul huda

Dari PKPU :

atul Islamiyah

Masuk dr jalan Raya :

um /Milik Nama Pewakaf : Ust.Abdul Khair

Dimyathi Ketua MUI Kec.Tajurhalang

Mobil : 2 jam
BT / -6.478029 LS
Dagang, Karyawan

Sumur : Ya PDAM :
Disekitar masjid :
Kedalaman :30

sini sudah kering

mungkinkan karena sering kehabisan air