YAYASAN KARIB SAHABAT UMMAT

TAMAN PENDIDIKAN QUR’AN AL-BURUJ

Kampus 1 : Jl. Dr. Soetomo Lorong V No. 19, Tempelan, Blora
Kampus 2 : Jl. Musi No. 23B, Kedungjenar, Blora
HP / Whatsapp 0822-8687-1313

Nomor : 002/SP-IJOP/TPQ/III/21 Blora, 8 Maret 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pendaftaran Ijin Operasional TPQ

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Blora

Assalamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh.

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Siswanto, S.T.
NIK : 3316030704850005
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan :-
Alamat : Jl. Gunung Wilis No. 40 RT 001 RW 002 Kelurahan Tempelan, Blora
Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an yang
diselenggarakan oleh masyarakat:
Nama calon Lembaga : TAMAN PENDIDIKAN AL-QURAN “AL-BURUJ”
Alamat Calon Lembaga : Jl. Gunung Wilis No. 40 RT 001 RW 002 Kelurahan
Tempelan, Blora
Nama Yayasan Calon Penyelenggara : Karib Sahabat Ummat
Alamat Yayasan Calon Penyelenggara : Jl. Gunung Wilis No. 40 RT 001 RW 002 Kelurahan
Tempelan, Blora
Nomor Akte Notaris : 217 tanggal 30 September 2019
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendaftaran
Lembaga Pendidikan Al-Qur’an (Taman Pendidikan Al-Qur’an) beserta kelengkapan
persyaratan yang ditetapkan.
Demikian permohonan pendaftaran ijin operasional TPQ ini disampaikan, atas perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh.

Ketua,

Siswanto, S.T.