SARANA DAN PRASARANA

ALAT PRAKTIK
Biro Keuangan Gedung C

Yayasan Pondok Pesantren Roudlotut Tholibin

SMK TARUNA
Terkareditasi B
Npsn. 20548987

Nss : 32.2.05.05.03.023

Email : smk.taruna_balen@yahoo.co.id

Jl. PUK No. 556 Telp. (0353) 331330 / 085259469466 Balen Bojonegoro
 HALAMAN PENGESAHAN

Proposal Permohonan Bantuan Ruang kelas Baru

Kepada Ibu Gubernur Jawa Timur

NAMA SEKOLAH : SMK TARUNA

ALAMAT : Jl. Puk No 556 Balenrejo Desa BalenrejoKec. Balen Kab. Bojonegoro
HP.0852 5946 9466

Bojonegoro, 20 Februari 2023

Ketua Komite Sekolah Kepala SMK Taruna

H.ABDULLOH FATCHUR R S.Pd KHABIBUR ROCHMAN, S.Pd,MM.

Mengetahui
Ketua Umum
Yayasan Pend.Pon.Pes. Roudlotut Tholibin

HIZBULLOH, M.Ag
 YAYASAN PONDOK PESANTREN ROUDLOTUT THOLIBIN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN TARUNA
BALEN BOJONEGORO
TERAKREDITASI A
Alamat Jl. PUK No. 556 Telp Fax : (0353) 341 0203
Email : smk.taruna_balen@yahoo.co.id
Balen Bojonegoro 62182

Nomor : 0159/SR.07/SMK_T/II/2023 Bojonegoro, 20 Februari 2023

Lampiran : 1( Satu ) Bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Rehab Lapangan Futsal

Kepada Yth.
Kepala Biro Keuangan dan BMN
Setjen Kemendikbudristek
Gedung C Lt.9 Jln. Jenderal Sudirman – Senayan
Jakarta Pusat 10270

Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan dan BMN
Tahun Anggaran 2023 dengan ini kami sampaikan permohonan dana bantuan pemerintah untuk
keperluan Rehab Lapangan Futsal Lembaga SMK TARUNA .

Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana

Terlampir :

1. Fotokopi NPSN
2. Profil satuan pendidikan
3. Fotokopi NPWP satuan Pendidikan
4. Rencana anggaran biaya ditandatangani oleh kepala satuan Pendidikan
5. Nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan
6. Foto gedung/bangunan yang akan
7. Nomor telepon/handphone kepala satuan pendidikan yang aktif dan alamat email

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuaanya, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kepala SMK TARUNA

Ketua Umum Yayasan Bojonegoro,
Pend.Pon.Pes. Roudlotut Tholibin

HIZBULLOH, M.Ag KHABIBUR ROCHMAN, S.Pd. MM

Tembusan:
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kab Bojonegoro
 YAYASAN PONDOK PESANTREN ROUDLOTUT THOLIBIN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN TARUNA
BALEN BOJONEGORO
TERAKREDITASI A
Alamat Jl. PUK No. 556 Telp Fax : (0353) 341 0203
Email : smk.taruna_balen@yahoo.co.id
Balen Bojonegoro 62182

PROPOSAL

1. Nama Usulan Kegiatan

Permohonan bantuan Rehab Lapangan Futsal Lembaga SMK TARUNA .
2. Tujuan
a. Memberikan Rehab Lapangan Futsal Lembaga SMK TARUNA .siswa dengan segala
perlengkapannya .
b. Untuk melaksanakan peningkatan Ketersediaan, Keterjangkauan dan Kesetaraan Layanan
Pendidikan melalui Rehab Lapangan Futsal Lembaga SMK TARUNA .dengan
mendayagunakan potensi sumber daya
3. Keadaan Sekolah
Lokasi SMK TARUNA Bojonegoro di dirikan dibawah naungan pengurus Yayasan
Pendidikan Pondok Pesantren Roudlotut Tholibin dibidangi oleh susunan kepengurusan itu
sendiri, kehadiran SMK ditengah masyarakat adalah guna untuk memberdayakan masyarakat
dalam penemuan dan pemanfaatan teknologitepat guna sesuai potensi yang dimiliki anak bangsa
. untuk sebab itu untuk memenuhi keinginan bersama disamping swadaya masyarakat, bantuan
dari pemerintah sangat kami butuhkan untuk keberlangsungan fasilitas proses pendidikan.
SMK TARUNA Bojonegoro ini dalam melaksanakan proses belajar mengajar
menggunakan ruang kelas yang masih terbatas apa lagi memenuhi standar sarana dan prasarana
pendidikan yang ditentukan untuk belajar proses belajar mengajar karena status gedungnya.
4. Uraian singkat
A. Tujuan Program
- Rehab Lapangan Futsal Lembaga SMK TARUNA . Bojonegoro dikarenakan setiap tahun
pendaftar di sekolahan kami semakin meningkat dan untuk memfasilitasi siswa dalam
Kegiatan ExtraKulikuler.
B. Kegiatan program
1. Sosialisasi dan pembentukan tim pelaksanaan pengadaan Sarana Prasarana.
2. Menyusun anggaran biaya.
3. Penyusunan laporan pertanggungjawaban

C. Indikator keberhasilan
1. Terciptannya fasilitas yang sesuai dengan jurusan
2. Siswa dapat melaksanakan proses belajar mengajar dengan Tambahan Fasiltas Lapangan
Futsal yang memadai dan representatif.
Demikian proposal ini kami ajukan atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Bojonegoro, 20 Februari 2023

Mengetahui Kepala SMK TARUNA
Ketua Umum Yayasan Bojonegoro,
Pend.Pon.Pes. Roudlotut Tholibin

HIZBULLOH, M.Ag KHABIBUR ROCHMAN, S.Pd. MM

 Profil Sekolah

1. Identitas Sekolah
1 Nama Sekolah : SMKS TARUNA
2 NPSN : 20548987
3 Jenjang Pendidikan : SMK
4 Status Sekolah : Swasta
5 Alamat Sekolah : PUK NO. 556 Balenrejo Balen
RT / RW : 16 / 2
Kode Pos : 62182
Kelurahan : Balenrejo
Kecamatan : Kec. Balen
Kabupaten/Kota : Kab. Bojonegoro
Provinsi : Prov. Jawa Timur
Negara : Indonesia
6 Posisi Geografis : -7,1952 Lintang
111,9584 Bujur
3. Data Pelengkap
7 SK Pendirian Sekolah : 188/425/KEP/421.12/2007
8 Tanggal SK Pendirian : 2007-07-10
9 Status Kepemilikan : Yayasan
10 SK Izin Operasional : 19.08/2004/02/I/2021
11 Tgl SK Izin Operasional : 2021-01-22
12 Kebutuhan Khusus Dilayani :
13 Nomor Rekening : 0692090837
14 Nama Bank : BPD JAWA TIMUR...
15 Cabang KCP/Unit : BPD JAWA TIMUR CABANG BOJONEGORO...
16 Rekening Atas Nama : BOSSMKTARUNABALEN...
17 MBS : Tidak
18 Memungut Iuran : Ya (Tahunan)
19 Nominal/siswa : 75,000
20 Nama Wajib Pajak : BEND. SMK TARUNA
21 NPWP : 007222011601000
3. Kontak Sekolah
20 Nomor Telepon : 03533410203
21 Nomor Fax :
22 Email : smktarunajadul@gmail.com
23 Website : http://smktarunabalen.sch.id
4. Data Periodik
24 Waktu Penyelenggaraan : Pagi/6 hari
25 Bersedia Menerima Bos? : Ya
26 Sertifikasi ISO : Proses Sertifikasi
27 Sumber Listrik : PLN
28 Daya Listrik (watt) : 8200
29 Akses Internet : Telkom Speedy
30 Akses Internet Alternatif : Lainnya (Serat Optik)
5. Sanitasi
Sustainable Development Goals
(SDG)
31 Sumber air : Pompa
32 Sumber air minum : Disediakan oleh sekolah
33 Kecukupan air bersih : Cukup sepanjang waktu
 Sekolah menyediakan jamban
yang dilengkapi dengan fasilitas
34 : Ya
pendukung untuk digunakan
oleh siswa berkebutuhan khusus
35 Tipe jamban : Leher angsa (toilet duduk/jongkok)
Sekolah menyediakan pembalut
36 : Tidak ada
cadangan
Jumlah hari dalam seminggu
37 siswa mengikuti kegiatan cuci : 4 hari
tangan berkelompok
38 Jumlah tempat cuci tangan : 8
39 Jumlah tempat cuci tangan rusak : 0
Apakah sabun dan air mengalir
40 : Ya
pada tempat cuci tangan
Sekolah memiiki saluran
41 pembuangan air limbah dari : Ada saluran pembuangan air limbah ke tangki septik atau IPAL
jamban
Sekolah pernah menguras tangki
septik dalam 3 hingga 5 tahun
42 : Ya
terakhir dengan truk/motor
sedot tinja
Stratifikasi UKS :
Sekolah memiliki selokan untuk
43 : Ya
menghindari genangan air
Sekolah menyediakan tempat
sampah di setiap ruang kelas
44 : Ya
(Sesuai permendikbud tentang
standar sarpras)
Sekolah menyediakan tempat
45 sampah tertutup di setiap unit : Ya
jamban perempuan

46 Sekolah menyediakan cermin di : Ya

setiap unit jamban perempuan
Sekolah memiliki tempat
47 pembuangan sampah sementara : Ya
(TPS) yang tertutup
Sampah dari tempat
48 pembuangan sampah sementara : Ya
diangkut secara rutin
Ada perencanaan dan
penganggaran untuk kegiatan
49 : Ya
pemeliharaan dan perawatan
sanitasi sekolah
Ada kegiatan rutin untuk
melibatkan siswa untuk
50 : Ya
memelihara dan merawat
fasilitas sanitasi di sekolah

: ✓
Ada, dengan pemerintah daerah
Ada kemitraan dengan pihak luar
51 Ada, dengan perusahaan swasta
untuk sanitasi sekolah
✓ Ada, dengan puskesmas
Ada, dengan lembaga non-pemerintah
Jamban
52 :
Jumlah jamban dapat digunakan Jamban laki-laki perempuan Jamban bersama
6 2 2
Jumlah jamban tidak dapat Jamban
53 :
digunakan Jamban laki-laki perempuan Jamban bersama
0 0
Sekolah memiliki kegiatan dan media komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) tentang sanitasi sekolah
 Kegiatan dan Media Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
Variabel
Guru Ruang Kelas Toilet Selasar Ruang UKS Kantin
53 Cuci tangan pakai sabun ✓ ✓ ✓
54 Kebersihan dan kesehatan ✓ ✓
55 Pemeliharaan dan perawatan toilet ✓ ✓
56 Keamanan pangan ✓ ✓ ✓ ✓
57 Ayo minum air ✓ ✓ ✓ ✓

Bojonegoro, 20 Februari 2023

Kepala SMK TARUNA
Bojonegoro,

KHABIBUR ROCHMAN, S.Pd. MM

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KHABIBUR ROCHMAN, S.Pd.,MM

Jabatan : Kepala SMK TARUNA

Alamat Lembaga : Jl. Puk No 556 Balenrejo Kec. Balen Kab Bojonegoro

Dengan ini menyatakansesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggunangjawab atas kebenaran dan keabsahan dokumen administrasi yang diajukan
2. Apabila di kemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal yang saya ajukan saya besedia
di tuntut sesuai peraturan perundangan undangan

Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan sebenar - benarnya.

Bojonegoro, 20 Februari 2023

Yang Bertanda Tangan

KHABIBUR ROCHMAN, S.Pd. MM

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBUAT LAPORAN
PELAKSANAAN KEGIATAN DAN LAPORAN

PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN

Nomor : 0160/SR.07/SMK_T/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHABIBUR ROCHMAN, S.Pd.,MM

Jabatan : Kepala SMK TARUNA Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia dan sanggup untuk membuat
laporan Dana Bantuan Sarana Prasarana sesuai dengan jenis yang kami pilih sebagaimana tersebut dalam
rancangan penggunaan dana dan sekaligus membuat laporan pertanggung jawaban keuangan, setelah
kegiatan selesai.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai tindak lanjut dan kami ucapkan banyak-banyak
terimakasih.

Bojonegoro, 20 Februari 2023

Pembuat Pernyataan

KHABIBUR ROCHMAN, S.Pd. MM

 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Volume Satuan
(Rp) Harga (Rp)

1 Semen 300 zak Rp 50.000 Rp 15.000.000

2 Pasir Cor 60 M3 Rp 250.000 Rp 15.000.000

3 Batu pecah / Koral 24 M3 Rp 300.000 Rp 7.200.000

4 Besi 10 40 Batang Rp 46.000 Rp 1.840.000

5 Besi 6 80 Batang Rp 27.000 Rp 2.160.000

6 Bendrat 5 Kg Rp 150.000 Rp 150.000

7 Upah Tukang 1 Paket Rp 15.000.000 Rp 15.000.000

Jumlah Total Rp 56.350.000

( Lima Puluh Enam Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Bojonegoro, 20 Februari 2023

Kepala SMK Taruna

KHABIBUR ROCHMAN, S.Pd.,MM

NO. REKENING :
6177-01-010526-53-8

ATAS NAMA :

SMK TARUNA
KTP KEPALA SEKOLAH

KTP BENDAHARA
NO. HP KEPALA SEKOLAH
0852-5946-9466

E - MAIL :
tarunahabib@yahoo.co.id
LOKASI REHAB LAPANGAN FUTSAL