PROPOSAL

PERMOHONAN SARANA PRASARANA

TIK
TAHUN ANGGARAN 2011

SEKOLAH DASAR NEGERI MULYOHARJO 01

UPTD DIKPORA KECAMATAN PAGERBARANG
KABUPATEN TEGAL
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
UPT DINAS DIKPORA KEC. PAGERBARANG
SEKOLAH DASAR NEGERI MULYOHARJO 01
Alamat : Jl. Raya Mulyoharjo 52462  ( 0283 ) 3305235, http://sdnmulyoharjo01.blogspot.com

Nomor : 426.2/ 036 /2011 Mulyoharjo, 8 April 2011

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Proposal Permohonan Bantuan Sosial

Yth. Sekretaris Jenderal Departemen Pendidikan Nasional RI

Gedung C Lantai 2
d.a Jalan Jendral Sudirman Senayan
Jakarta Pusat 10270
di
JAKARTA

Dengan hormat,
Seiring dengan kemajuan pembangunan yang kita rasakan seperti sekarang
ini menuntut kepada semua lembaga pendidikan untuk menyesuaikan diri dalam
rangka menyongsong era globalisasi. SD Negeri Mulyoharjo 01 Kecamatan
Pagerbarang Kabupaten Tegal merupakan salah satu dari sekian ribu Sekolah
Dasar di Indonesia yang hingga kini belum tersentuh akan arti kemajuan
pembangunan khususnya kepemilikan dan pemanfaatan sarana dan prasarana
yang mendukung masuknya era globalisasi tersebut.
Sebagai lembaga yang bertugas mencerdaskan anak-anak bangsa kami
merasa prihatin dan khawatir terhadap generasi penerus bangsa akan kebutaan
terhadap kemajuan iptek, mengingat SD kami hingga kini belum memiliki sarana
dan prasarana dimaksud. Berkaitan dengan kondisi yang kami sampaikan ini,
melalui surat ini kami mohon dengan hormat kepada Sekretaris Jenderal
Departemen Pendidikan Nasional RI agar kiranya permohonan kami ini dapat
dikabulkan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan

1. Profil sekolah.
2. Usulan Anggaran Belanja Pembelian TIK
3. Surat pernyataan.
4. SK Kepala Sekolah tentang Panitia Pengadaan TIK
5. Rekening SD Negeri Mulyoharjo 01
Nomor : 6081-01-003639-53-7
Atas Nama : SD Negeri Mulyoharjo 01
Bank : BRI Unit 6081 Unit Pagerbarang - Tegal

Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami mengucapkan terima

kasih.

Mengetahui, Kepala Sekolah

Ketua Komite Sekolah

SUGITO MOH. SUNAR HARSONO, S.Pd.SD

NIP. 19560513 197701 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
UPT DINAS DIKPORA KEC. PAGERBARANG
SEKOLAH DASAR NEGERI MULYOHARJO 01
Alamat : Jl. Raya Mulyoharjo 52462  ( 0283 ) 3305235, http://sdnmulyoharjo01.blogspot.com

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH SD NEGERI MULYOHARJO 01
Nomor : 425.1/ 036 /2011

TENTANG

Pembentukan Tim Panitia Pengadaan Sarana Prasarana TIK

SD Negeri Mulyoharjo01

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan program pembelajaran dan

penyesuaian terhadap perkembangan IPTEK dewasa ini, Kepala Sekolah perlu
menerbitkan surat Keputusan tentang pembentukan tim pengadaan sarana dan
prasarana sekolah.

Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 tentang Pendidikan Dasar
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2006 tentang Standar Nasional
Pendidikan
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Standar Sarana dan prasarana untuk Sekolah Dasar/MI
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 41 tahun 2007 tentang
Standar Proses untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah.
Menetapkan :

Pertama : Membentuk Tim Panitia Pengadaan Sarana Prasarana TIK SD Negeri

Mulyoharjo 01 Kecamatan Pagerbarang Kabupaten Tegal Tahun 2011, yang
selanjutnya dalam Keputusan ini disebut “Tim Pengadaan Sarana Prasarana
TIK”
Kedua : Tim Panitia Pengadaan Sarana Prasarana TIK bertugas mengelola Dana Bantuan
Pembelian Sarana Prasarana TIK yang bersumber dari APBN Tahun Anggaran
2011
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah Tim Panitia
Pengadaan Sarana Prasarana TIK mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan
tugasnya.
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mulyoharjo
Pada Tanggal : 8 April 2011
Mengetahui, Kepala Sekolah
Ketua Komite Sekolah

SUGITO MOH. SUNAR HARSONO, S.Pd.SD

NIP. 19560513 197701 1 001
 Lampiran I : Keputusan Kepala SD Negeri Mulyoharjo 01
Nomor : 425.1/036 /2011
Tanggal : 8 April 2011

SUSUNAN PANITIA
TIM PENGADAAN SARANA PRASARANA TIK
SD NEGERI MULYOHARJO 01

No Nama Jabatan dalam tim Keterangan

1 Moh. Sunar Harsono, S.Pd.SD Penanggung Jawab Kepala Sekolah
2 Sugeng Madyono Yudo Ketua Guru
3 Sugito Wakil Ketua Ketua Komite
4 Koekoeh Budiono, S.Pd.SD Sekretaris Guru
5 Darsono Bendahara Guru
6 Tariasih, S.Pd.I Anggota Guru
7 Anton Wibowo, S.Pd.Jas. Anggota Guru

Mulyoharjo, 8 April 2011

Mengetahui, Kepala Sekolah
Ketua Komite Sekolah

SUGITO MOH. SUNAR HARSONO, S.Pd.SD

NIP. 19560513 197701 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
UPT DINAS DIKPORA KEC. PAGERBARANG
SEKOLAH DASAR NEGERI MULYOHARJO 01
Alamat : Jl. Raya Mulyoharjo 52462  ( 0283 ) 3305235, http://sdnmulyoharjo01.blogspot.com

PROFIL SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SD Negeri Mulyoharjo 01

2. Alamat Sekolah : Desa Mulyoharjo Kec. Pagerbarang Kab. Tegal
3. Tahun Berdiri : 1974
4. Tahun Beroperasi : 1974
5. Status Sekolah : Negeri
6. Status Tanah yang dimiliki : Tanah Banda Desa
7. Kepala Sekolah :
a. Nama : MOH. SUNAR HARSONO, S.Pd.SD
b. NIP : 19560513 197701 1 001
c. Tempat / Tgl Lahir : Tegal, 15 Mei 1956
d. Alamat : Kelurahan Slawi Wetan Kecamatan Slawi Kabupaten Tegal
e. No. HP : 081542288298

8. Jumlah siswa dalam 3 ( tiga ) tahun terakhir

Jumlah Rombongan Jumlah Siswa
No Kelas
Belajar TP 2008/2009 TP 2009 / 2010 TP 2010 / 2011
1. 1 I 43 Siswa 43 Siswa 54 Siswa
2. 1 II 45 Siswa 44 Siswa 45 Siswa
3. 1 III 48 Siswa 46 Siswa 44 Siswa
4. 1 IV 40 Siswa 47 Siswa 44 Siswa
5. 1 V 43 Siswa 39 Siswa 46 Siswa
6. 1 VI 46 Siswa 40 Siswa 38 Siswa

Jumlah 265 Siswa 259 Siswa 271 Siswa

9. Data Ruang Kelas

Jumlah Rombongan Kondisi Ruang Kelas
No Kelas
Belajar Baik Rusak Ringan Rusak Berat
1. 2 I √ - -
2. 1 II √ - -
3. 1 III - √ -
4. 1 IV √ - -
5. 1 V - √ -
6. 1 VI - √ -
10. Data Ruang Yang Lain
Ada/ Kondisi Ruangan
No Nama Ruang Jumlah
Tidak Ada Baik Rusak Ringan Rusak Berat
1. UKS - - - - -

2. Perpustakaan Ada 1 Baik - -

3. Kamar Mandi Siswa Ada 1 Baik - -

4. WC Siswa - - - - -

5. Kamar Mandi Guru Ada 1 Baik - -

6. WC Guru Ada 1 Baik - -

7. Komputer - - - - -

11. Data Kepala Sekolah, Guru, dan Penjaga

Tingkat Pendidikan
No Nama Guru Status Tugas
SLTA D1 D2 S1 S2 S3

1. Moh. Sunar Harsono, S.Pd.SD PNS Kepala Sekolah - - - √ - -

2. Darsono PNS Gr. Kls IV - - √ - - -
3. Sugeng Madyono Yudo PNS Gr. Kls VI - - √ - - -
4. Koekoeh Budiono, S.Pd.SD PNS Gr. Kls Ia - - - √ - -
5. Tariasih, S.Pd.I. PNS Gr. Mapel PAI - - - √ - -
6. Anton Wibowo, S.Pd.Jas. PNS Gr. Mapel OR - - - √ - -
7. Sri Retnoningrum, S.Pd. GTT Gr. Mapel B. Inggris - - - √ - -
8. Miftachuddin GTT Gr. Kls V - - √ - - -
9. Nurlidayani, S.Pd. GTT Gr. Kls III - - - √ - -
10. Budi Warsito GTT Gr. Kls Ib √ - - - - -
11. Ikke Mukdy Astuti, S.Pd.I. GTT Gr. Kls II - - - √ - -
12. Purwatiningsih GTT TU/Perpustakaan √ - - - - -
13 Dwi Oktaviana Wijayanti GTT TU/Perpustakaan √ - - - - -
14. Aji Tri Laksono GTT Penjaga √ - - - - -

12. Rekap Daftar Buku Pelajaran

 Jumlah Sumber
No. Judul Buku Kelas Jumlah Buku
Siswa Dana
1 Pendidikan Agama Islam (PAI) 1–6 271 271 BOS
2 Pendidikan Kewarganegaraan 1–6 271 360 BOS
3 Bahasa Indonesia 1–6 271 450 BOS
4 Matematika 1–6 271 450 BOS
5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 1–6 271 360 BOS
6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 1–6 271 360 BOS
7 Seni Budaya dan Ketrampilan (SBK) 1–6 271 271 BOS
8 Pendidikan Jasmani Olahraga & Kesehatan (Orkes) 1–6 271 130 BOS
9 Bahasa Jawa 1–6 271 260 BOS
10 Bahasa Inggris 1–6 271 260 BOS

13. Data Inventaris Kelas

Kondisi/Keadaan
No Kelas Nama Inventaris Jumlah
Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Almari 1 - √ -
Meja Guru 1 - √ -
Meja Murid 24 - √ -
Kursi Guru 1 - √ -
1 I Kursi Murid 24 - √ -
Papan Tulis 1 - √ -
Gambar Presiden 1 √ - -
Gambar Wakil Presiden 1 √ - -
Gambar Garuda 1 √ - -

Almari 1 - √ -
Meja Guru 1 - √ -
Meja Murid 24 - √ -
Kursi Guru 1 - √ -
2 II Kursi Murid 24 - √ -
Papan Tulis 1 - √ -
Gambar Presiden 1 √ - -
Gambar Wakil Presiden 1 √ - -
Gambar Garuda 1 √ - -

Almari 1 - √ -
Meja Guru 1 - √ -
Meja Murid 24 - √ -
Kursi Guru 1 - √ -
3 III Kursi Murid 48 - √ -
Papan Tulis 2 √ - -
Gambar Presiden 1 √ - -
Gambar Wakil Presiden 1 √ - -
Gambar Garuda 1 √ - -

Almari 1 √ - -
Meja Guru 1 √ - -
Meja Murid 20 - √ -
Kursi Guru 1 √ - -
4 IV Kursi Murid 44 - √ -
Papan Tulis 1 √ - -
Gambar Presiden 1 √ - -
Gambar Wakil Presiden 1 √ - -
Gambar Garuda 1 √ - -
 Almari 1 √ - -
Meja Guru 1 √ - -
Meja Murid 20 √ - -
Kursi Guru 1 √ - -
5 V Kursi Murid 45 √ - -
Papan Tulis 2 - √ -
Gambar Presiden 1 √ - -
Gambar Wakil Presiden 1 √ - -
Gambar Garuda 1 √ - -

Almari 1 √ - -
Meja Guru 1 √ - -
Meja Murid 20 √ - -
Kursi Guru 1 √ - -
6 VI Kursi Murid 40 √ - -
Papan Tulis 2 - √ -
Gambar Presiden 1 √ - -
Gambar Wakil Presiden 1 √ - -
Gambar Garuda 1 √ - -

14. Data Alat Peraga

Kondisi Ruangan
No Kelas Nama Alat Peraga Jumlah
Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Kartu bilangan 1 – 30 1 √ - -
Gambar bilangan 1 – 100 1 √ - -
Gambar pengurangan 1 √ - -
Gambar pertambahan 1 √ - -
Gambar bilangan 1 – 50 1 √ - -
1. I 2 √ - -
Papan Planel
2 √ - -
Kartu Huruf
√
Alat hitung 1 – 100 1 - -
√
Gambar macam-macam binatang 1 - -
√
Kartu huruf a - z 2 √ - -

Gambar huruf latin 1 √ - -

Gambar huruf aksara jawa 1 √ - -
Gambar perkalian 1 √ - -
Gambar pembagian 1 √ - -
2. II
Papan planel 1 √ - -
Kartu kata 1 √ - -
Papan jam 1 √ - -

Peta Kabupaten Tegal 1 √

Gambar rumah adat 1 √
3. III Gambar pakaian adat 1 √
Gambar bimbingan sholat 1 √

Peta Jawa Tengah 1 √ - -

Gambar rumah adat 1 √ - -
Gambar senjata tradisional 1 √ - -
Gambar penampang telinga 1 √ - -
4. IV
Gambar penampang mata 1 √ - -
Aksara jawa 1 √ - -
Gambar bimbingan sholat ringkas 1 √ - -
Garis Bilangan 1 √ - -
 Globe 1 √ - -
KIT IPA 1 √ - -
KIT Matematika 1 √ - -
5. V
Gambar Siklus Air 1 √ - -
Peta Indonesia 1 √ - -
Gambar Susunan tanah 1 √ - -

Globe 1 √ - -
KIT IPA 1 √ - -
KIT Matematika 1 √ - -
6. VI
Gambar Denah Pemilu 1 √ - -
Peta Dunia 1 √ - -
Peta Benua 5 √ - -

Mulyoharjo, 8 April 2011

Kepala Sekolah,

MOH. SUNAR HARSONO, S.Pd.SD

NIP 19560513 197701 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
UPT DINAS DIKPORA KEC. PAGERBARANG
SEKOLAH DASAR NEGERI MULYOHARJO 01
Alamat : Jl. Raya Mulyoharjo 52462  ( 0283 ) 3305235, http://sdnmulyoharjo01.blogspot.com

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB)

PENGADAAN LABORATORIUM TIK
TAHUN ANGGARAN 2011

No. Nama Barang Jumlah Harga satuan Jumlah harga

Satuan (Rp) (Rp)
1 Komputer siswa 14 unit 5.000.000 70.000.000
2 Note Book 2 unit 7.500.000 15.000.000
3 LCD Proyektor 2 unit 8.500.000 17.000.000
4 Proyektor Screen 2 unit 1.500.000 3.000.000
5 Garansi 1 (satu) tahun 1 paket Free Free
Total harga 105.000.000
Seratus lima juta rupiah

Harga sudah termasuk transportasi pengiriman dan akomodasi teknisi.

Harga sewaktu-waktu dapat berubah, kecuali sudah terikat dalam perjanjian pesanan.

Tanggal :
Nama Suplier Perusahaan :
Alamat Suplier Perusahaan :

Mulyoharjo, 8 April 2011

Ketua Bendahara

SUGENG MADYONO YUDO DARSONO

NIP. 19651230 199103 1 009 NIP. 19590512 198201 1 005

Mengetahui,
Kepala Sekolah

MOH. SUNAR HARSONO, S.Pd.SD

NIP. 19560513 197701 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MOH. SUNAR HARSONO, S.Pd.SD
NIP : 19560513 197701 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Kantor : SD Negeri Mulyoharjo 01 Kec. Pagerbarang Kab. Tegal
Alamat Rumah : Kelurahan Slawi Wetan Kec. Slawi Kab. Tegal
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Bertanggung jawab penuh terhadap penggunaan dana bantuan sesuai dengan perencanaan.
2. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana bantuan kepada pihak yang
memberikan bantuan dana tersebut.
3. Apabila kami tidak menggunakan dana bantuan tersebut sesuai dengan petunjuk
penggunaannya :
a. Kami siap mengembalikan dana bantuan yang telah diterima.
b. Kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang beralaku.

Demikian pernyataan ini kami buat, untuk melengkapi salah satu persyaratan pengajuan dana
bantuan pengadaan TIK.

Mulyoharjo, 8 April 2011

Kepala Sekolah,

MOH. SUNAR HARSONO, S.Pd.SD

NIP 19560513 197701 1 001
 SURAT PESANAN

Kepada Yth.
CV. PRIMA CORPORATION
Jl. RSU No.36 Telp. 0289-5109990 Fax. 0289 – 432468
Bumiayu – Brebes – Jawa Tengah 52273

Dengan hormat,
Berkenaan dengan kegiatan pengadaan PERALATAN TIK dana bantuan sosial Departemen
Pendidikan tahun 2011 yang diusahakan pihak Rekanan, maka yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama Kepala Sekolah : MOH. SUNAR HARSONO, S.Pd.SD

Nama Sekolah : SD Negeri Mulyoharjo 01 Kec. Pagerbarang Kab. Tegal
Alamat Sekolah : Desa Mulyoharjo Kec. Pagerbarang Kab. Tegal
Kabupaten /Kota : Tegal
No. Telp. Sekolah : -
No. HP. : 081542288298

Bermaksud untuk memesan PERALATAN TIK Tahun 2011 senilai pencairan dana sebagai berikut :

No. Nama Barang Jumlah Harga satuan Jumlah harga

Satuan (Rp) (Rp)
1 Komputer siswa 5unit 5.000.000 25.000.000
2 Note Book 2 unit 7.500.000 15.000.000
3 LCD Proyektor 1 unit 8.500.000 8.500.000
4 Proyektor Screen 1 unit 1.500.000 1.500.000
5 Garansi 1 (satu) tahun 1 paket Free Free
Total harga 50.000.000
Lima Puluh Juta Rupiah

Catatan :
1. Pembayaran dianggap sah dengan cara tunai/ transfer ke rekening perusahaan :
Bank : Bank BRI cab. Bumiayu – Jawa Tengah
Acc : 0190-01-500534 An : CV. PRIMA CORPORATION
2. Pemesanan barang tidak dapat dibatalkan secara sepihak.

Demikian Seurat pesanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

……………………………………………
Pemesan,
Kepala SDN Mulyoharjo 01

MOH. SUNAR HARSONO, S.Pd.SD

NIP. 19560513 197701 1 001
 SUSUNAN PENGURUS CALON SERTIFIKASI TAHUN 2011
KEC. PAGERBARANG KAB.TEGAL

Ketua : Tamuri, S.Pd.SD

Sekretaris : Darsono, A.Ma Pd.
Bendahara : Tukiyem, A.Ma Pd.
Pembantu : Abdul Aziz, S.Pd. SD.

DAFTAR CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU TAHUN 2011

Strata 1 (Sarjana)
1. Tamuri
2. Tanuri
3. Ismiyati
4. Abdul Aziz
5. Nuryadi

Diploma II (D II)
1. Sri Murwanti
2. Sumaryati
3. Darmi
4. Tukilah
5. Tukiyem
6. Suwito
7. Edy Purwanta
8. Rawo
9. Sri Murni SR
10. Darsono
 RAB CALON SERTIFIKASI TAHUN 2011
DIKPORA KEC.PAGERBARANG KABUPATEN TEGAL

1. Tingkat Kecamatan
a. Kepala UPTD Kecamatan Rp. 1.000.000
b. Pengawas Rp. 1.500.000
c. Kasubag TU Rp. 500.000
2. Tingkat Kabupaten Rp. 1.500.000
3. Tingkat propinsi Rp. 1.500.000
4. Transport Koordinator Rp. 1.500.000
5. Alat Peraga/Praktik Rp. 2.000.000
6. Konsumsi Rp. 750.000
7. Lobi Dosen Rp. 3.000.000
8. Cadangan Rp. 1.750.000
JUMLAH Rp.15.000.000

15.000.000:15 = 1.000.000 Setiap orang = 1.000.000

Pagerbarang, 23 April 2011

kordinator

TAMURI,S.pd.SD