PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SOMOROTO
Jl. Sindudiningrat No. 2 Desa Kauman Kecamatan Kauman Kab. Ponorogo
Email : sdn1.somoroto@yahoo.com Telp. (0352) 751550 Kode Pos 63451

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SOMOROTO

NOMOR : 421.1/ 47 /405.07.2.107/2022

TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH SDN 1 SOMOROTO

KEPALA SEKOLAH SDN 1 SOMOROTO

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan peserta didik

yang nantinya menjadi generasi penerus bangsa yang berkualitas,
perlu adanya program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) yang meliputi
Pendidikan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan
Lingkungan Sekolah Yang Sehat,
b. Perlu dibentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah beserta
tugasnya melalui Surat Keputusan Kepala Sekolah / Madrasah.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Nagara Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang – Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi
dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Tahun
2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
4. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan , Menteri
Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor 6/X/PB
Tahun 2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014, Nomor
81 Tahun 2014 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah/Madrasah.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN 1 Somoroto

dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
lampiran, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan
ini;

KEDUA : Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN 1 Somoroto yang

mempunyai tugas :
 a. Membuat rencana kerja Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.
b. Melaksanakan TRIAS UKS yang meliputi Pendidikan Kesehatan,
Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan Sekolah yang
sehat;
c. Menjalin kerjasama dengan orang tua murid, masyarakat dan
instansi lain terkait dalam kegiatan UKS.
d. Menyusun profil Usaha Kesehatan sekolah (UKS);
e. Mengadakan evaluasi pelaksanaan dan pengembangan UKS
f. Melaksanakan ketata usahaan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS)
g. Menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan kepada Tim Pembina
Usaha Kesehatan sekolah Kecamatan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Ponorogo
Pada tanggal : 11 Juli 2022
Kepala Sekolah SDN 1 Somoroto

Sukarnan, S.Pd.
NIP 19690323 199410 1 002
 Lampiran Keputusan Kepala Sekolah
Tanggal : 11 Juli 2022
Nomor : 421.1/ 47 /405.07.2.107/2022

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH SDN 1 SOMOROTO
TAHUN : 2022

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 Mulyono, SH. Pembina Kepala Desa/Lurah
2 Sukarnan, S.Pd. Ketua Kepala sekolah/Madrasah
3 Gde Nugrah Pratama, S.Pd. Wakil Ketua I Guru UKS
4 Tony Sutikno, S.Pd., M.Pd. Wakil Ketua II Komite Sekolah
5 Retno Laily Damayanti, S.Pd. Sekretaris Guru
6 M. Romdoni Anggota Puskesmas
7 Dra. Windayah, dkk Guru
8 Kusno, S.Pd. Guru
9 Purwanti, S.Pd. Guru
10 Yayuk Winarti, S.Pd.SD Guru
11 Aljabar Bayutama Adi KKR/Tiwisada
Febryantoro
12 Gendisya Gisella Mulya KKR/Tiwisada
13 Cutiana Windri Astuti, M.Pd. Unsur Komite
Sekolah/Madrasah
14 Endang Sulastri PKK Desa
15 Khoirudin Bagian Tata Usaha

Kepala Sekolah SDN 1 Somoroto

Sukarnan, S.Pd.
NIP 19690323 199410 1 002