PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SUKODONO
SD NEGERI KUTORENON 01 KECAMATAN SUKODONO
Jl. Kedondong No. 24 Telp (0334) 887188 Kotorenon Sukodono 67352

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SD NEGERI KUTORENON 01 SUKODONO
Nomor: 04/427.33.428/VII/2006
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
SDN Kutorenon 01 Sukodono
Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan dan peran Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS), maka dipandang perlu didbentuk Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah, pada SDN Kutorenon 01 Sukodono.
Mengingat : 1. Keputusan bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,
Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor:
1/U/SKB/ 2003; Nomor 1067/Menkes/SKB/III/2003; Nomor MA/230
A/2003; Nomor 26/2003; Tanggal 23 Juli 2003 Tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah.
2 .Surat Keputusan Bersama 4 Menteri Nomor: 2/P/SKB/2003; Nomor
1068/Menkes/SKB/VII/2003: Nomor MA/230 B/2003; Nomor 4415404/2003 tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah.
3. Surat Keputusan Bupati Lumajang tanggal 19 Juni 2001 Nomor:
188.45/324.12/2001 tentang Pembentukan Tim Pembina dan Sekretariat
Upaya Kesehatan Sekolah (TP.UKS) Tingkat Kabupaten dan Tingkat
Kecamatan di Kabupaten Lumajang.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama

: Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah dengan susunan

sebagaimana tersebut dalam Lampiran 1

Kedua

: Tugas Tim Pelaksana UKS adalah sebagai berikut:

a. Mengkoordinasikan Pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah kepada
guru, staf TU dan siswa
b. Membantu pemecahan masalah yang dihadapi oleh sekolah dalam
melaksanakan program UKS
c. Menyusun dan melaksanakan program Usaha Kesehatan Sekolah

d. Merencanakan pengadaan sarana, prasarana dan dana, baik dari

pemerintah maupun masyarakat.
e. Menyusun laporan untuk Tim Pembina Kecamatan maupun Tim
Pembina Kabupaten
f. Memberi masukan kepada Tim Pembina Kecamatan / Kabupaten
Ketiga

: Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan

pada anggaran yang sesuai

Keempat

: Apabila timbul kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan

sebagaimana mestinya

Kelima

: Keputusan ini mulai beralaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Sukodono
Pada Tanggal:
Kepala Sekolah

Dra. Hj. Suwarti Yani Fatimah, M.Pd

Nip. 131 142 903

Tembusan Yth:
1. Ka. Dinkes Kab. Lumajang
2. Ka. Dinas Pendidikan Kab. Lumajang
3. TP-UKS Kab. Lumajang
4. TP-UKS Kec. Sukodono

Lampiran 1 : SK.KS. SDN Kutorenon

Nomor : 04/427.33.428/VII/2006
Tanggal : 17 Juli 2006
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIMPELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
SD NEGERI KUTORENON 1 SUKODONO

NO

JABATAN DALAM TIM

NAMA

KETERANGAN

Pembina

...............................

Kepala Desa

Ketua

3
4
5
6
7

Wakil Ketua I
Wakil Ketua II
Sekretaris
Bendahara
Anggota

Dra. Hj. Suwarti Yani F,Kepala Sekolah

M.Pd
M. Rusdi
Guru UKS
Urip Susianto
Ketua Komite
Yuyun Umar W, S.Pd
Guru
Kusnajik
Guru
Fauziah, A ma. Pd
Guru
Vita R,. A.ma

Guru

Moch. Jaeni, A. Ma

Guru

Agus Wijanarko, S.Pd.

Guru

Maria S.Pd

Guru

Kepala Sekolah

Dra. Hj. Suwarti Yani Fatimah, M.Pd

Nip. 131 142 903

Pembina
Kepala desa