STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Adelia Anjani

NIM

: 406118021

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny.R

Jenis kelamin : Perempuan

Usia

: 45 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Klipang, Tembalang

Tanggal masuk RS: 17 Januari 2013

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 17 januari 2013 Jam 08.00 WIB
Keluhan Utama

: Sesak nafas

Keluhan Tambahan : Batuk dan pilek

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak napas. Sesak
sudah dirasakan pasien sejak 4 hari SMRS. Keluhan sesak ini disertai batuk berdahak tidak
disertai darah dan pilek. Batuk sudah dirasakan pasien sejak 6 hari SMRS. Sesak muncul
tiba-tiba terutama saat kelelahan dan bertambah parah saat malam hari. Sesak dirasakan
berkurang saat siang hari. Pasien mengaku mendengar bunyi ngik-ngik setiap kali sesak
dan sesak sedikit berkurang pada posisi duduk. Sesak dirasakan sangat mengganggu aktivitas
sehari-hari. Pasien sudah pergi berobat ke klinik 24 jam, dan diberikan obat minum
(salbutamol dan aminofilin), beberapa hari sebelumnya keluhan sesak membaik jika pasien
menggunakan obat tersebut, namun malam 1 hari SMRS, pasien merasakan sesak bertambah
berat dan tidak berkurang dengan obat yang diberikan tersebut.
Pasien mengaku memiliki riwayat asma yang sering kambuh, dalam 1 bulan dapat
kambuh 1-2 kali. Namun 1 minggu terakhir ini, hampir setiap hari, asma pasien kambuh.
1

Pasien didiagnosis menderita asma sekitar 3 tahun yang lalu. Pasien sebelumnya belum
pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama.
BAK jernih, lancar, nyeri saat kencing (-), warna kuning. BAB lancar, konsistensi
lunak, warna kuning kecoklatan tidak ada darah maupun lendir.

Riwayat penyakit dahulu

Asma (+) (tahun 2010)

Alergi udang, alergi dingin (+)

Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga

Asma (+) ayah dan adik pasien

Alergi (+) anak pasien
HT (-), DM (-), penyakit jantung (-)

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skrofula

( - ) Diabetes

( + ) Influenza

( - ) Sifilis

( + ) Asma

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh Darah

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

( - ) Lain-lain

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis
2

( - ) ruam merah

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Pusing berputar

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Anemis

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Oedem Palpebra

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Pilek

Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Selaput

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( + ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada

( + ) Sesak nafas

( - ) Ortopnoe

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Muntah darah

( - ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Sukar menelan

( - ) Nyeri perut

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)( - ) Amnesia

( - ) Lain-lain

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas dan bawah

( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri otot

( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 155cm

Berat Badan

: 48 kg IMT = 19,97 (N)

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 104 x/menit

Suhu

: 36,3C

Pernafasaan

: 32 x/menit

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis
4

Sianosis

:-

Udema umum

:-

Cara berjalan

: normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: wajar

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumb. Rambut : merata

Lembab/Kering

: lembab

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah

: normal

Keringat

: dalam batas normal

Turgor

: baik

Anemis/Ikterus

:-/-

Lapisan Lemak

: distribusi merata

Oedem

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Axilla

Lipat paha

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: baik

Simetri muka

: simetris

Rambut

: hitam, merata

Pembuluh darah temporal

: teraba

Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus : tidak ada

Kelopak

: oedem (-)/(-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis (-)/(-)

Visus

: tidak dinilai

Mata

Sklera

: ikterik (-)/(-)

Gerakan Mata : normal

Lapangan penglihatan: normal

Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran : utuh

Serumen

: -/-

Penyumbatan

: tidak ada

Cairan

: -/-

Pendarahan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: normal

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: normal

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: normal

Trismus

: tidak ada

Faring

: hiperemis

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe kanan

: tidak tempak membesar

Dada
Bentuk

: datar, tidak cekung

Pembuluh darah : normal, spider nervi (-)

Paru Paru

Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Kanan

- Stem fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan

- Stem fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan

Kiri
Kanan
Kiri

- Stem fremitus sama kuat

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara dasar bronkial

- Stem fremitus sama kuat

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara dasar bronkial

Kanan

- Wheezing (+), Ronki (-)

- Suara dasar bronkial

- Wheezing (+), Ronki (-)

- Suara dasar bronkial

- Wheezing (+), Ronki (-)

- Wheezing (+), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis.

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada 1,5 cm medial ICS V di linea midklavikula kiri

Perkusi

:
Batas kanan

: ICS IV linea sternalis kanan.

Batas kiri

: ICS V, 1,5 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra

Batas atas

: ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi

: Datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi,, simetris, smiling umbilicus (-),
dilatasi vena (-)
7

Palpasi

: Dinding perut

: supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Hati

: tidak teraba pembesaran

Limpa

: tidak teraba pembesaran

Ginjal

: ballotement ( - ), nyeri ketok costovertebral ( - )

Perkusi

: timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

baik

baik

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain:

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

tidak ada

tidak ada

Varises :

tidak ada

tidak ada

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

baik

baik

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

kuat

kuat

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain:

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Otot

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM RUTIN
Darah rutin
8

PEMERIKSAAN
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

17 Januari 2013
13,6 g/dL
40,2 %
13.300 / L
266.000 /L

2. EKG

Kesan : Sinus Rythm

D. RINGKASAN
. Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak napas. Sesak
sudah dirasakan pasien sejak 4 hari SMRS. Keluhan sesak ini disertai batuk berdahak tidak
disertai darah dan pilek. Batuk sudah dirasakan pasien sejak 6 hari SMRS. Sesak muncul
9

tiba-tiba terutama saat kelelahan dan bertambah parah saat malam hari. Sesak dirasakan
berkurang saat siang hari. Pasien mengaku mendengar bunyi ngik-ngik setiap kali sesak
dan sedikit berkurang pada posisi duduk. Sesak dirasakan sangat mengganggu aktivitas
sehari-hari. Pasien sudah pergi berobat ke klinik 24 jam, dan diberikan obat minum
(salbutamol dan aminofilin), beberapa hari sebelumnya keluhan sesak membaik jika pasien
menggunakan obat tersebut, namun malam 1 hari SMRS, pasien merasakan sesak bertambah
berat dan tidak berkurang dengan obat yang diberikan tersebut.
Pasien mengaku memiliki riwayat asma yang sering kambuh, dalam 1 bulan dapat
kambuh 1-2 kali. Namun 1 minggu terakhir ini, hampir setiap hari, asma pasien kambuh.
Pasien didiagnosis menderita asma sekitar 3 tahun yang lalu
Riwayat penyakit dahulu

: asma (+), alergi (+)

Riwayat penyakit keluarga

: asma (+) ayah dan adik pasien, alergi (+) anak pasien

Pemeriksaan Fisik :

Tanda vital

: Nadi

: 104 x/menit

Pernafasaan : 32 x/menit

Faring

: Hiperemis

Paru-paru

: Auskultasi didapatkan wheezing (+) di seluruh lapangan paru

Pemeriksaan penunjang :
Leukositosis (13.300/L)
.
E. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Asma bronkhial
Dasar diagnosis:
Keluhan :
- Sesak nafas dan kadang terdengar bungi ngik
- Riwayat pencetus sesak :
ISPA (batuk & pilek), malam hari, udara dingin, dan kelelahan
- Riwayat penggunaan obat-obat asma
- Riwayat asma (+)
- Riwayat penyakit keluarga : asma (+)
Pemeriksaan Fisik :
Auskultasi : Suara napas bronkial dengan ekspirasi memanjang,
Wheezing (+/+) pada kedua lapang paru
DIAGNOSIS BANDING
1. Asma kardial
10

F. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :

- Pemeriksaan Spirometri
- Monitoring saturasi oksigen
- Pemeriksaan Foto rontgen thorak PA
G. RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien
Memberitahukan tentang penanganan apabila terjadi gejala berulang untuk segera
berobat.
Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien, untuk menghindari faktor pemicu
untuk mencegah timbulnya kekambuhan.
Menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan kualitas hidup dan daya tahan
tubuhnya.
Medikamentosa:

Oksigen 3 L/menit

Inf. RL + aminofilin 1 amp 12 tpm

Inj. Cefotaxim 3 x 500mg

Nebulizer (ventolin + combiven) / pagi dan sore

Ambroxol 3 x 30 mg

Metil prednisolon 3 x 4 mg

Berotec 3 x 2 puff

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

11