PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
UPTD BINA PENGELOLAAN SEKOLAH SURABAYA I
SDN GAYUNGAN II/423
KECAMATAN GAYUNGAN
Jl. Gayungsari VII/17-21 Telp. (031) 8281878 E-Mail: sdngayunganii@yahoo.co.id
SURABAYA

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI GAYUNGAN II/ 423
Nomor :800/282/2016

TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI GAYUNGAN II/ 423

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan prestasi belajar peserta
didik yang memperhatikan perilaku dan lingkungan hidup yang sehat perlu dibentuk
Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS );
b. Bahwa untuk maksud tersebut diatas dipandang perlu Keputusan Kepala Sekolah
Dasar Negeri GAYUNGAN II/ 423.

Mengingat : 1. UU nomor 20 tahun 2003 tentang Sistim Pendidikan Nasional;

2. UU nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
3. UU nomor 39 tahun 2008 tentang Kementrian Negara;
4. UU nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan ;
5. PP nomor 17 tahun 2010 tentang pengelolaan dan penyelenggaraan pendidikan;
6. Perpres nomor 47 tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian
Negara;
7. Perpres nomor 24 tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementrian
Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementrian
Negara;
8. Perpres nomor : 72 tahun 2012 tentang Sitem Kesehatan Nasional ;
9. Kepres nomor 84/P tahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II;
10. Permendikbud nomor 1 tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementrian
Pendidikan dan Kebudayaan;
11. Permenkes nomor 1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementrian Kesehatan;
12. Perrmenag nomor 10 tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementrian
Agama ;
13. Permendagri nomor 41 tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementrian
Dalam Negeri;
14. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan, Menteri
Agama, dan Menteri Dalam Negeri nomor : 6/X/PB/2014, NOMOR : 73 TAHUN
2014,41 TAHUN 2014, Nomor : 81 TAHUN 2014 tentang Pembina dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah / Madrasah.
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan
Pertama : Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah tingkat Kecamatan Surabaya sebagai mana
terlampir;
Kedua : Tugas Tim Pelaksana Usaha Sekolah ( UKS ) tingkat Sekolah :
a). menyusun rencana kegiatan pembinaan dan pengembangan UKS
b). melaksanakan Trias UKS yang meliputi pendidikan kesehatan, pelayanan
kesehatan dan pembinaan lingkungan sekolah sehat;
c). menjalin kerja sama dengan komite sekolah instansi terkait dan masyarakat;
d). Menyiapkan sekolah menjadi sekolah sehat ;
e). Melaksanakanpemantaauan dan evaluasi pelaksanaan program pembinaan dan
pengembangan UKS;
f). Menyampaikan laporan pelaksanaan UKS kepada Tim Pembina UKS/M kecamatan
dengan tembusan Tim Pembina UKS kabupaten;
g). Melaksanakan ketatausahaan tim pelaksana UKS
Ketiga : Biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan pada APBN, APBD I, APBD II dan
sumber lain yang syah dan tidak mengikat.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 30 Juli 2019

Kepala SDN GAYUNGAN II/ 423

KINDRIANI NURUL WAHYUKE. S.PD ., M.Si

NIP. 196105061982011012

Tembusan :
1. Yth, Kepala Dinas Pendidikan Kec. Surabaya
2. Yth, Tim Pembina UKS/M Kecamatan Surabaya
3. Arsip
 Lampiran Keputusan Kepala SD N GAYUNGAN II/ 423
Nomor :
Tanggal : 30 Juli 2019

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )

SD NEGERI GAYUNGAN II/ 423

JABATAN
NO NAMA JABATAN DALAM DINAS KET
DALM TIM
1. Dra. Sri Khotami, MM. Pengawas TK/ SD Pembina
2. Kindriani Nurul Wahyuke, Kepala Sekolah Ketua
S.Pd. M.Si
3. Novilia Puspa Widiyanti S.Pd Guru Olahraga Pelaksana I
4. Achmad Alvian, S.Pd Guru Olahraga Pelaksana II
5. Istiqomah, M.Pd Guru Agama Islam Sekertaris
6. Sudibyo Laib Supeno, SE Komite Sekolah Anggota

Kepala SD N GAYUNGAN II/ 423

KINDRIANI NURUL WAHYUKE. S.PD ., M.Si

NIP. 196105061982011012