PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BOLO
KECAMATAN UJUNGPANGKAH
NSS: 101050113013 NPSN : 20500308 NISS : 100120
Jl. Sitarda No. 76 Bolo Kecamatan Ujungpangkah Kabupaten Gresik Kode Pos 61154
No. Telp./Hp : 081235828661, Email : sdn.boloujungpangkah@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI BOLO

Nomor : 421.2/ 09 /437.53.16.04/2017

TENTANG

TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

SEKOLAH DASAR NEGERI BOLO
KECAMATAN UJUNGPANGKAH KABUPATEN GRESIK

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI BOLO

Menimbang :
a. Bahwa untuk mencapai tujuan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
Sekolah Dasar Negeri Bolo dilaksanakan secara terpadu, terarah, intensif,
berkesinambungan sehingga diperoleh hasil yang optimal maka perlu dibentuk
Tim pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS).
b. Bahwa untuk mencapai tujuan UKS adalah untuk meningkatkan mutu
pendidikan dan prestasi belajar peserta didik dengan meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat serta derajad kesehatan peserta didik dan menciptakan
lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis optimal dalam rangka pembentukan manusia
Indonesia seutuhnya.
c. Bahwa untuk itu diperlukan komitmen, baik oleh perorangan maupun
organisasi dalam sebuah Tim yang solid.

Memperhatikan :
1. Undang – undang nomor 25 Tahun 2000 tentang Program Pembangunan
Nasional ( Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 206 );
2. Undang–undang nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistim Pendidikan Nasional
(Lembaga Negara RI Tahun 2000 Nomor 206 );
3. Surat Keputusan Bersama 4 (empat) Menteri Nomor 1 / U/SKB/2003, Nomor
1067/Menkes/SKB/VII/2003, Nomor MA/230A/03 Nomor 26 Tahun 2003,
tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah
4. Surat Keputusan Bersama 4 (empat) Menteri Nomor 2/P/SKB/2003, Nomor
1068/Menkes/SKB/VII/2003, Nomor 4415-404 Tahun 2003, Tentang Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Pusat.
5. Surat Keputusan Bupati Nomor : 441.5/492/2012 tanggal 6 Juni 2012 tentang
Pembentukan TP. UKS Tingkat Kabupaten Gresik.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah Dasar Negeri Bolo. Adapun
susunan keanggotaannya sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah bertugas :
a. Membina dan mengembangkan kegiatan UKS di Sekolah/ Madrasah dan
perguruan Agama.
 b. Mengkoordinasikan pelaksanaan UKS di sekolah sesuai dengan pedoman dan
petunjuk Tim Pembina UKS Kabupaten/Kota.
c. Mengkoordinasikan rencana pengadaan sarana/prasarana tenaga, dan Instansi
Pemerintah, atau dari masyarakat untuk menunjang kegiatan UKS.
d. Membantu memecahkan masalah yang dihadapi sekolah dalam melaksanakan
program UKS
e. Mengkoordinasikan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan ekstra kurikuler bagi
peserta didik, dengan menggerakkan partisipasi orang tua dan masyarakat.
f. Menyusun dan menyampaikan laporan tengah dan Tahunan secara teratur kepada
Tim Pembina UKS tingkat Kecamatan / dan laporan insidentil sesuai kebutuhan
g. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua dari Surat
Keputusan ini, Tim Pelaksana UKS bertanggung jawab kepada Camat.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di Bolo
Pada Tanggal 17 Juli 2017
Kepala Sekolah

ABD. WAHIB, S.Pd

NIP. 19700515 199308 1 001

Tembusan :
1. Ketua Tim Pembina UKS Kecamatan Ujungpangkah;
2. Kepala UPTD Dikdas LS Kecamatan Ujungpangkah
3. Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Ujungpangkah
4. Yang bersangkutan
Lampiran Keputusan Kepala SDN Bolo
Nomor : 421.2/ 9 /437.53.16.04/2017
Tanggal : 17 Juli 2017

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
SEKOLAH DASAR NEGERI BOLO

PEMBINA : ABD. WAHIB, S.Pd

KETUA : SA. FATMAWATININGSIH, S.Pd

SEKRETARIS 1 : UMAR AL FARUQ, S.Pi, MM

SEKRETARIS 2 : MUJIONO, S.Pd

ANGGOTA : ZIYADATUR RIF’AH, S.Pd.I

ANGGOTA : MUHAMMAD KHOIRUL MAFRUDLO, ST

ANGGOTA : UNUN NIFIDLO, S.Pd.I

ANGGOTA : SUMIARSI, S.Pd

ANGGOTA : SITI ZULAICHO, S.Pd

ANGGOTA : SRI SUYATI, S.Pd

Bolo, 17 Juli 2017

Kepala Sekolah

ABD. WAHIB, S.Pd

NIP. 19700515 199308 1 001