PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

UPT PENDIDIKAN KECAMATAN RANGKASBITUNG

SDN 1 RANGKASBITUNG BARAT
Jln. HM. Iko Jatmiko No.4 Rangkasbitung, Telp. (0252) 202895, Email:sdn1rks_brt@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 421.2/257-SDN 1 Rks./2023

TENTANG
PEMBENTUKKAN TIM PELAKSANA
USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) SD NEGERI 1 RANGKASBITUNG BARAT

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan Ketentuan Pasal 7 ayat (1) Keputusan

Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan, Menteri
Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor 1/U/SKB/2003, Nomor
1067/Menkes/SKB/VII/2003, Nomor MA/230 A/2003, Nomor 26
Tahun 2003 Tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah, maka perlu membentuk Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah Tingkat Kabupaten Lebak;
b. Bahwa mereka yang namanya sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini dianggap cakap dan mampu untuk
melaksanakan tugas;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, dan huruf b perlu menetapkan keputusan Kepala Sekolah SD
Negeri 1 Rangkasbitung Barat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tntang Sistem Pendidikan

Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1429/Menkes/SK.X.II/2006
tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di
Lingkungan Sekolah;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 852/Menkes/SK/IX/2008
tentang Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM);
5. Surat Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Tanggal 11 Juni
1988 Nomor 441.5/2057.PUOD tentang Kedudukan Kepala
Desa/Lurah dalam pelaksanaan Program UKS;

Memperhatikan : Keputusan Bersama Menteri Pendidikan, Menteri Kesehatan, Menteri

Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor 1/U/SKB/2003, Nomor
1067/Menkes/VII/2003, Nomor MA/230a/2003 dan Nomor 26 Tahun
2003 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SD Negeri
1 Rangkasbitung Barat dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran I keputusan ini.

Kedua : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu bertugas :

a. Menyusun Petunjuk Teknis (Juknis) pelaksanaan UKS;
b. Melaksanakan Program Pembinaan dan Pengembangan UKS;
c. Menjalin hubungan kerja dan kemitraan dengan lintas sektor, pihak
swasta, dan LSM baik di dalam maupun di luar negeri sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
d. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program Pembinaan dan
Pengembangan UKS;
e. Melaksanakan Ketatausahaan Tim Pelaksana UKS;
f. Membuat laporan berkala kepada Tim Pembina UKS Kecamatan,
Puskesmas dan Korwil Pendidikan Kecamatan Rangkasbitung.

Ketiga : Penjelasan Tugas Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum Kedua

tercantum dalam lampiran II Keputusan ini.

Keempat : Segala sesuatu yang timbul akibat Pelaksanaan Keputusan ini dibebankan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Lebak,
APBN dan dana BOS SD Negeri 1 Rangkasbitung Barat serta bantuan
lainnya pada masing-masing Satuan Kerja Perangkat Daerah dan Instansi
Terkait setiap Tahun Anggaran.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Rangkasbitung
Pada tanggal : 14 Januari 2023

Kepala Sekolah,

HERNI, S.Pd
NIP. 196307031984102007

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Camat Rangkasbitung
2. Ketua Korwil Pendidikan Kecamatan Rangkasbitung
3. Kepala Puskesmas Rangkasbitung
4. Kepala KUA Rangkasbitung
5. Ketua TP-PKK Kecamatan Rangkasbitung

Lampiran I : Keputusan Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Rangkasbitung Barat

Nomor : 421.2/257-SDN 1 Rks./2023
Tanggal : 14 Januari 2023
Tentang : Pembentukkan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
SD Negeri 1 Rangkasbitung Barat

Pembina : Lurah Rangkasbitung Barat

Ketua : Kepala SD Negeri 1 Rangkasbitung Barat
Sekretaris I : Guru Pembina UKS : N. Eka Suliya Atika, S.Pd
Sekretaris II : Ketua Komite : Rd. Hasanudin, S.Sos
Anggota : 1. Unsur Komite Sekolah
- Ina Maelina
- Nia Kania Dewi
- Dhian Rini Tyas Hutami

2. Unsur Puskesmas
- Pengelola UKS
- Pengelola Gizi
- Pengelola Promkes
- Imunisasi
- Sanitarian

3. Unsur Guru
- Guru Agama : Ade Suryani, S.Pd.I
- Guru Kelas Rendah : Heni Ambarwati, S.Pd
- Guru Kelas Atas : Eti Sukaesih, S.Pd

4. Unsur Siswa
- Dokter Kecil : 1. Aiesha Karida Hasna Sukma
2. Muhamad Raisya Athaya
3. Feby Maulidya Ferdiansyah
4. Siti Anissa Tri Aulia
5. Dina Febriana
6. Refan Ferdiansyah
7. Naomi Syifa Kirana
8. Janitra Putri Olivia

Kepala Sekolah,

HERNI, S.Pd
NIP. 196307031984102007

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANA UKS

SD NEGERI 1 RANGKASBITUNG BARAT

PEMBINA
LURAH RANGKASBITUNG
BARAT

KETUA
KEPALA SD NEGERI 1 RANGKASBITUNG
BARAT

SEKRETARIS I
Guru Pembina UKS
N. EKA SULIA ATIKA, S.Pd

SEKRETARIS II
Ketua Komite
Rd. HASANUDIN, S.Sos

ANGGOTA

1. Ina Maelina
2. Nia Kania Dewi
3. Dhian Rini Tyas Hutami
4. Pengelola UKS Puskesmas Rangkasbitung
5. Pengelola Gizi Puskesmas Rangkasbitung
6. Pengelola Promkes Puskesmas Rangkasbitung
7. Petugas Imunisasi Puskesmas Rangkasbitung
8. Sanitarian Puskesmas Rangkasbitung
9. Dara Fuzi Rahayu, S.Pd
10. Anis Khaerunnisa M.Pd
11. Lulu Islamidina, S.Pd.I
12. Yunanik, S.Pd
13. Aiesha Karida Hasna Sukma
14. Muhamad Raisya Athaya
15. Feby Maulidya Ferdiansyah
16. Siti Anissa Tri Aulia
17. Dina Febriana
18. Refan Ferdiansyah
19. Naomi Syifa Kirana
20. Janitra Putri Olivia