PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

UPT DINAS UNIT KECAMATAN PURING
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KEDALEMAN WETAN
Alamat: Desa Kedaleman Wetan Kecamatan Puring Kabupaten Kebumen 54383

KEPUTUSAN KEPALA SD NEGERI 1 KEDALEMAN WETAN

Nomor : 441.5/80.c/2016

Tentang

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

SEKOLAH DASR NEGERI 1 KEDALEMAN WETAN

KEPALA SD NEGERI 1 KEDALEMAN WETAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah dan
agar benar-benar dapat mencapai tujuan maka perlu dibentuk Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah pada SD Negeri 1 Kedaleman Wetan.
b. Bahwa untuk pelaksanaan dimaksud tersebut di atas, perlu ditetapkan dengan
Keputusam Kepala SD Negeri 1 Kedaleman Wetan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah

Kabupaten dalam lingungan Provinsi Jawa Tengah Jo. Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1950;
2. Undang-undang nomor 9 Tahun 1960 tentang Pokok-pokok Kesehatan;
3. Undang – undang nomor 32 Tabun 2004 tentang Pemerintah daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Kewenangan Pemerintah
Kabupaten dan Pemerintah Provinsi sebagai daerah otonom;
5. Peraturan Pemerintah Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 13 Tahun 2013
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah;
6. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,
Menteri Agama, dan menteri Dalam Negeri Nomor 1/U/SKB/2003 ; Nomor :
1067/Menkes/SKB/VII/2003; Nomor : MA/230A/2013; Nomor 26 Tahun 2003
, Tanggal 23 Juli 2003 tentang Pelaksanaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;
7. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,
Menteri Agama, dan menteri Dalam Negeri Nomor 2/P/SKB/2003 ; Nomor :
1068/Menkes/SKB/VII/2003; Nomor : MA/230B/2013; Nomor 4415 – 404
Tahun 2003 , Tanggal 23 Juli 2003 tentang Tim Pembina UKS Pusat
8. Rapat Sekolah Tanggal 21 Juli 2016

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS ) SD Negeri 1
Kedaleman Wetan, dengan susunan tim sebagaimana tercantum dalam dalam
keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana pada diktum Pertama mempuyai tugas sebagai
berikut :
 a. Melaksanakan kebijakan yang telah digariskan oleh Tim Pelaksana UKS
Kecamatan Puring mengenai pelaksanaan dan pengembangan UKS
b. Melaksanakan dan mengembangkan kegiatan UKS di SDN 1 Kedaleman
Wetan.
c. Mengkoordinasikan pelaksanaan Program UKS di wilayahnya sesuai dengan
pedoman dan petunjuk Tim Pembina UKS Kecamatan Puring
d. Melaksanakan dan mengembangkan kegiatan UKS di tingkat sekolah.
e. Mengevaluasi, mengendalikan , dan mencatat pelaksanaan UKS di SDN 1
Kedaleman Wetan
f. Menyusun dan menyampaikan laporan tahunan secara teratur dan laporan
insidental sesuai dengan kebutuhan Tim Pembina UKS Kecamatan.
g. Tugas sebagai tim dimaksud dalam masa jabatan periode Tahun Pelajaran
2016/2017 sampai dengan Tahun Pelajaran 2017/2018.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini, dibebankan pada
anggran sesuai dan tidak mengikat.

KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan sebagaimana
mestinya.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di :
KedalemanWetan
Pada Tanggal : 21 Juli 2016

Kepala Sekolah,

KAMILAN, S.Ag.
NIP. 19610605 198304 1 006

Tembusan :
1. Tim Pembina UKS Kecamatan Puring
2. Tim Pelaksana UKS SDN 1 Kedaleman Wetan
 Lampiran : Keputusan Kepala SDN 1 Kedaleman
Wetan
Nomor : 441.5/80.c/2016
Tanggal : 21 Juli 2016

SUSUNAN TIM PELAKSANA UKS

SD NEGERI 1 KEDALEMAN WETAN

NO Nama Dari Unsur Jabatan Tim Keterangan

1. PURWANTO Kepala Desa Pemimbing

2. KAMILAN, S.Ag Kepala Sekolah Ketua

3. AGUS TRIYANI, S.Pd. Guru Pembina UKS Sekretaris I

4. TIMBUL PAWITNO Komite Sekolah Sekretaris II

5. MELAN INDRIYANI, S.Pd.SD Guru Anggota

6. HARDIANTI Bidan Desa Anggota

7. SITI NUR AZIZAH A. Siswa Dokter Kecil

8 RIKY PRATAMA Siswa Dokter Kecil

9. LU’LU ATUL HUSNA Siswa Dokter Kecil

10. NIDA ATIKAH Siswa Dokter Kecil

11. AHMAD FAIZ ZAIDANI Siswa Dokter Kecil

12. IDA LATHIFATUL R Siswa Dokter Kecil

13. M.DEVA JUAN K Siswa Dokter Kecil

14. FAKHRUDIN FAIZ Siswa Dokter Kecil

15. DESY PUSPITA R Siswa Dokter Kecil

16. HANIF F Siswa Dokter Kecil

Kedaleman Wetan, 21 Juli 2016

Kepala Sekolah,

KAMILAN, S.Ag
NIP 19610605 198304 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPT DINAS UNIT KECAMATAN PURING
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KEDALEMAN WETAN
Alamat: Desa Kedaleman Wetan Kecamatan Puring Kabupaten Kebumen 54383

SURAT PENETAPAN DOKTER KECIL

Nomor : 441.5/103.b/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 1 Kedaleman Wetan, Kecamatan Puring,
Kabupaten Kebumen, dengan ini menetapkan :
No Nama Kelas Ket
1. SITI NUR AZIZAH A. VI
2. RIKY PRATAMA VI
3. LU’LU ATUL HUSNA VI
4. NIDA ATIKAH V
5. AHMAD FAIZ ZAIDANI V
6. IDA LATHIFATUL R IV
7. M.DEVA JUAN K IV

8. FAKHRUDIN FAIZ IV
9. DESY PUSPITA R III
10. HANIF F III
11. ADITIA ARDI S III

Sebagai petugas Dokter Kecil di SD Negeri 1 Kedaleman Wetan dalam periode Tahun Pelajaran
2016/2017 sampai dengan Tahun Pelajaran 2017/2018.

Demikian Surat Penetapan ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kedaleman Wetan, 21 Juli 2016

Kepala Sekolah,

KAMILAN, S.Ag
NIP 19610605 198304 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPT DINAS UNIT KECAMATAN PURING
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KEDALEMAN WETAN
Alamat: Desa Kedaleman Wetan Kecamatan Puring Kabupaten Kebumen 54383

KEPUTUSAN KEPALA SD NEGERI 1 KEDALEMAN WETAN

Nomor : 441.5/84.c/2017

Tentang

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

SEKOLAH DASR NEGERI 1 KEDALEMAN WETAN

KEPALA SD NEGERI 1 KEDALEMAN WETAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah dan
agar benar-benar dapat mencapai tujuan maka perlu dibentuk Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah pada SD Negeri 1 Kedaleman Wetan.
b. Bahwa untuk pelaksanaan dimaksud tersebut di atas, perlu ditetapkan dengan
Keputusam Kepala SD Negeri 1 Kedaleman Wetan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah

Kabupaten dalam lingungan Provinsi Jawa Tengah Jo. Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1950;
2. Undang-undang nomor 9 Tahun 1960 tentang Pokok-pokok Kesehatan;
3. Undang – undang nomor 32 Tabun 2004 tentang Pemerintah daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Kewenangan Pemerintah
Kabupaten dan Pemerintah Provinsi sebagai daerah otonom;
5. Peraturan Pemerintah Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 13 Tahun 2013
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah;
6. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,
Menteri Agama, dan menteri Dalam Negeri Nomor 1/U/SKB/2003 ; Nomor :
1067/Menkes/SKB/VII/2003; Nomor : MA/230A/2013; Nomor 26 Tahun 2003
, Tanggal 23 Juli 2003 tentang Pelaksanaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;
7. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,
Menteri Agama, dan menteri Dalam Negeri Nomor 2/P/SKB/2003 ; Nomor :
1068/Menkes/SKB/VII/2003; Nomor : MA/230B/2013; Nomor 4415 – 404
Tahun 2003 , Tanggal 23 Juli 2003 tentang Tim Pembina UKS Pusat
8. Rapat Sekolah Tanggal 20 Juli 2017

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS ) SD Negeri 1
Kedaleman Wetan, dengan susunan tim sebagaimana tercantum dalam dalam
keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana pada diktum Pertama mempuyai tugas sebagai
berikut :
a. Melaksanakan kebijakan yang telah digariskan oleh Tim Pelaksana UKS
Kecamatan Puring mengenai pelaksanaan dan pengembangan UKS
 b. Melaksanakan dan mengembangkan kegiatan UKS di SDN 1 Kedaleman
Wetan.
c. Mengkoordinasikan pelaksanaan Program UKS di wilayahnya sesuai dengan
pedoman dan petunjuk Tim Pembina UKS Kecamatan Puring
d. Melaksanakan dan mengembangkan kegiatan UKS di tingkat sekolah.
e. Mengevaluasi, mengendalikan , dan mencatat pelaksanaan UKS di SDN 1
Kedaleman Wetan
f. Menyusun dan menyampaikan laporan tahunan secara teratur dan laporan
insidental sesuai dengan kebutuhan Tim Pembina UKS Kecamatan.
g. Tugas sebagai tim dimaksud dalam masa jabatan periode Tahun Pelajaran
2017/2018 sampai dengan Tahun Pelajaran 2018/2019.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini, dibebankan pada
anggran sesuai dan tidak mengikat.

KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan sebagaimana
mestinya.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di :
KedalemanWetan
Pada Tanggal : 20 Juli 2017

Kepala Sekolah,

KAMILAN, S.Ag.
NIP. 19610605 198304 1 006

Tembusan :
1.Tim Pembina UKS Kecamatan Puring
2. Tim Pelaksana UKS SDN 1 Kedaleman Wetan

Lampiran : Keputusanm Kepala SDN 1 Kedaleman

Wetan
 Nomor : 441.5/84.c/2017
Tanggal : 20 Juli 2017

SUSUNAN TIM PELAKSANA UKS

SD NEGERI 1 KEDALEMAN WETAN

NO Nama Dari Unsur Jabatan Tim Keterangan

1. PURWANTO Kepala Desa Pemimbing

2. KAMILAN, S.Ag Kepala Sekolah Ketua

3. AGUS TRIYANI, S.Pd. Guru Pembina UKS Sekretaris

4. ROHYATI Guru Bendahara

5. SURATMAN Komite Sekolah Anggota

6. MELAN INDRIYANI, S.Pd.SD Guru Anggota

7. HARDIYANTI Bidan Desa Anggota

8 NIDA ATIKAH Siswa Dokter Kecil

9. AHMAD FAIZ ZAIDANI Siswa Dokter Kecil

IDA LATHIFATUL R
10. Siswa Dokter Kecil
M.DEVA JUAN K
11. Siswa Dokter Kecil
FAKHRUDIN FAIZ
12. Siswa Dokter Kecil
13. HANIF F Siswa Dokter Kecil

14. DESY PUSPITA R Siswa Dokter Kecil

15. ADITIA ARDI S Siswa Dokter Kecil

Kedaleman Wetan, 20 Juli 2017

Kepala Sekolah,

KAMILAN, S.Ag
NIP 19610605 198304 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
 UPT DINAS UNIT KECAMATAN PURING
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KEDALEMAN WETAN
Alamat: Desa Kedaleman Wetan Kecamatan Puring Kabupaten Kebumen 54383

SURAT PENETAPAN DOKTER KECIL

Nomor : 441.5/103.b/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 1 Kedaleman Wetan, Kecamatan Puring,
Kabupaten Kebumen, dengan ini menetapkan :

No Nama Kelas Ket

1. NIDA ATIKAH VI
2. AHMAD FAIZ ZAIDANI VI
3. IDA LATHIFATUL R V
4. M.DEVA JUAN K V

5. FAKHRUDIN FAIZ V
6. DESY PUSPITA R IV
7. HANIF F IV
8. ADITIA ARDI S IV

Sebagai petugas Dokter Kecil di SD Negeri 1 Kedaleman Wetan dalam periode Tahun Pelajaran
2017/2018 sampai dengan Tahun Pelajaran 2018/2019.

Demikian Surat Penetapan ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kedaleman Wetan, 20 Juli 2017

Kepala Sekolah,

KAMILAN, S.Ag
NIP 19610605 198304 1 006