TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH (UKS)

SD NEGERI SUKO
Jln Raya Suko No. 1, Suko - Sukodono,Tlp 031 – 8549275, Kode Pos : 61258
Email: sdnsukosukodono@gmail.com
============================================================================

SURAT KEPUTUSAN TIM PELAKSANA UKS/M

SD NEGERI SUKO SUKODONO
NOMOR : 047/TP.UKS.13/11/438.1.1.288/II/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA
USAHA KESEHATAN SEKOLAH (TP-UKS/M)
SEKOLAH DASAR NEGERI SUKO KECAMATAN SUKODONO

KETUA TIM PELAKSANA UKS/M SEKOLAH DASAR NEGERI SUKO

Menimbang : a. Bahwa dengan semakin meningkatnya pembangunan dan semakin

komplek permasalahannya tentang kesehatan perlu adanya evaluasi,
serta peninjauan kembali dalam pembinaan usaha kesehatan sekolah di
Kabupaten Sidoarjo agar dalam pelaksanaan tugas berdayaguna dan
berhasilguna yang sebesar-besarnya.
b. Bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf (a) konsideran
menimbang ini, maka dipandang perlu untuk membentuk Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M) dan ditetapkan dengan
KeputusanTim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M) di
Sekolah.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor :32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Keputusan bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor :
6/X/PB/2014, Nomor : 73 Tahun 2014, Nomor : 41 Tahun 2014,
Nomor
81 Tahun 2014 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah/Madrasah.
4. Surat Mendagri tanggal 28 Pebruari 1987 Nomor :
445.1/829/POUD/1987 Perihal Pembentukan Tim Usaha Kesehatan
Sekolah Daerah.

Memperhatikan : Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor: 188/257/404.1.1.3/2017

tanggal 17 April 2017 tentang Pembentukan Tim Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS/M).
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Pembentukan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M),
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.

KEDUA : Tugas Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M) sebagai berikut :

a. Melaksanakan pendidikan kesehatan, pelayanan kesehatan dan

pembinaan lingkungan sekolah sehat sesuai ketentuan dan pedoman
yang telah ditetapkan oleh Pembina Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS/M)
b. Menjalin kerjasama dengan orang tua murid, instansi lain dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS/M)
c. Menyusun program, pengadaan penilaian/evaluasi, menyusun program,
mengadakan penilaian dan menyampaikan laporan kepada Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M) Tingkat Kecamatan
d. Melaksanakan ketatausahaan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS/M)

Keanggotaan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M) Sekolah

Dasar Negeri Suko Kecamatan Sukodono ditetapkan oleh Kepala Sekolah.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sukodono
Pada tanggal : 20 Juli 2022

Ketua Tim Pelaksana UKS/M

Sekolah Dasar Negeri Suko

IDA NURMALA, S.Pd.

NIP. 19640829 198606 2 001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN TIM PELAKSANA UKS/M SDN SUKO
NOMOR : 047/TP.UKS.13/11/438.1.1.288/II/2022
TANGGAL : 20 Juli 2022

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS/M)
SD NEGERI SUKO KECAMATAN SUKODONO
JL. RAYA SUKO NO. 1 SUKO, SUKODONO

1. Pembina : Kepala Desa Suko

2. Ketua : Ida Nurmala, S.Pd. (Kepala Sekolah)
3. Sekretaris I : Bachtiar Firman Dani, S.Pd (Guru PJOK)
4. Sekretaris II : Sudirlan (Komite Sekolah)
5. Anggota :
a. Laila Purnamasari, S.Pd
b. Ahmad Kaisoli, S.Pd.
c. Eni Rahmawati, Amd. Keb
d. Janetta Syalom Melody
 TIM PELAKSANA
USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH (UKS)
SD NEGERI SUKO
Jln Raya Suko No. 1, Suko - Sukodono,Tlp 031 – 8549275, Kode Pos : 61258
Email: sdnsukosukodono@gmail.com
======================================================================
STRUKTUR ORGANISASI

Tim Pelaksana Kesehatan Sekolah

SDN SUKO KECAMATAN SUKODONO

PEMBINA
ABDUL MAJID, S.Sos.
(KEPALA DESA)

KETUA
IDA NURMALA, S.Pd.
(KEPALA SEKOLAH)

SEKRETARIS I
BACHTIAR FIRMAN DANI, S.Pd.
(GURU PEMBINA UKS)

SEKRETARIS II
SUDIRLAN
(KOMITE SEKOLAH)

ANGGOTA

PETUGAS PUSKESMAS
ENI RAHMAWATI, Amd. Keb.

KOMITE SEKOLAH
AHMAD KAISOLI, S.Pd.