SURAT PERSETUJUAN

PEMAKAIAN TANAH / BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siswanto, S.T.
Alamat : Jalan Gunung Wilis No. 49 RT. 001/002 Kelurahan Tempelan
KTP Nomor : 3316030704850005

Sebagai pemilik atas sebidang Tanah dan Bangunan yang terletak :

Jalan Gunung Wilis No. 49 RT 001/002 Kelurahan Tempelan Kecamatan Blora dan sebidang
tanah dan bangunan untuk Musholla di Jalan Dokter Sutomo V No. 19 Kelurahan Tempelan
Kecamatan Blora, Kabupaten Blora Jawa Tengah.

Dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan tidak keberatan bahwa Tanah dan
Bangunan serta sarana prasarana termasuk di atas dipergunakan untuk semua kegiatan yang
diselenggarakan PKBM AL-BURUJ selama jangka waktu minimal 3 tahun dengan rincian
kegiatan antara lain:

1. Penyelenggaraan Pendidikan Tahfidz Anak Usia Dini (TAUD) Al-Buruj

2. Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan A, B, C.
3. Penyelenggaraan Pendidikan Keaksaraan Fungsional.
4. Penyelenggaraan Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri.
5. Penyelenggaraan Pendidikan Kecakapan Hidup/Life Skill.
6. Penyelenggaraan Taman Bacaan Masyarakat.
7. Penyelenggaraan Pendidikan Non Formal Lainnya yang bermanfaat bagi Ummat.

Demikian surat persetujuan ini dibuat secara sadar dan sesuai dengan kebenarannya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya menurut ketentuan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Blora,
Pada Tanggal : 1 April 2021
Pemilik

( SISWANTO, S.T.)
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para tetangga dari bangunan/ rumah yang terletak di
Jalan Gunung Wilis No. 49 RT. 001/002 Kelurahan Tempelan, Kecamatan Blora Kabupaten
Blora Jawa Tengah.
Menyatakan bahwa tidak keberatan dan menyetujui Bangunan/ Rumah yang terletak di alamat
tersebut diatas dipergunakan untuk berbagai macam kegiatan diselenggarakan oleh Yayasan Karib
Sahabat Ummat pimpinan bapak Siswanto, S.T. dengan berbagai kegiatan antara lain kegiatan
sosial, kemanusiaan dan keagamaan serta penyelenggaraan Pendidikan Non Formal lainnya yang
tidak bertentangan dengan ketentuan perundang-undangan di wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia berupa Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM AL-BURUJ) dengan program:
1. Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini berbasis Qur’an (TAUD AL-BURUJ)
2. Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan A, B, C.
3. Penyelenggaraan Pendidikan Keaksaraan Fungsional.
4. Penyelenggaraan Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri.
5. Penyelenggaraan Pendidikan Kecakapan Hidup.
6. Penyelenggaraan Taman Bacaan Masyarakat.
7. Penyelenggaraan Pendidikan Non Formal Lainnya yang bermanfaat bagi Ummat.

Dengan Syarat :
1. Menjaga ketertiban, kebersihan dan kelestarian lingkungan.
2. Tidak melanggar ketentuan dan peraturan Pemerintah Daerah dan Ketentuan Undang-
undang yang berlaku.
N NAM ALAM TANDA TANGAN
O. A AT

1.

2.

3.

4.

Blora, 20 April 2021

Mengetahui:

Ketua RT Ketua RW

……………………………….. …………………………………..
Mengesahkan:

Camat Blora Lurah Tempelan

Dasiran, S.Ag., M.Si. Jumiran, S.E.

NIP. 196806061991021003 NIP. 196306231991101001