FORMULIR ASSESMENT PROGRAM KONTRUKSI

cpm@human-initiative.org

Human Initiative
Hari:………………..., …./…./…..

JENIS INFRASTRUKTUR PEMBANGUNAN KELAS

*Mohon diharapkan untuk mengisi form ini dengan jelas, valid dan lengkap. Jika tidak lengkap maka form pengajuan ini
otomatis tidak akan diproses.

Form ini dikirim kembali melalui email dalam bentuk file EXCEL
Diubah nama file dengan ketentuan sebagai berikut : 03-Kelas-Ukuran-Lokasi-Provinsi
Con : 03-Kelas-5x6m-Jakarta Timur-DKI Jakarta
FORM No. 03-
DATA WILAYAH

Nama Sekolah/Instansi : SD IT Bina Insani Panggang

Nama Jalan : Jl. Raya Panggang Wonosari
Nama Dusun : Jurug
Nama Kelurahan/Desa : Giriwungu
Rt/Rw : 04/01
Kecamatan : Panggang
Kabupaten/Kota : Gunungkidul
Provinsi : D.I.Yogyakarta
Nama kepala sekolah : Sri Yatun, S.Pd.I.
No telephone kepala sekolah : *cantumkan minimal 2 nomor yang aktif
Nama pensurvey dari relawan : Dari Instansi :
No telephone pensurvey :
Kegiatan yang dilaksanakan disekolah : 1. KBM
2. Ekskul
3. Tahsin/tahfidz
4. Lainnya…..

Cocok dibangun Ukuran *pilih lebih dari satu

: 4x5m2
(ukuran per kelas)

5x6 m2

7x8 m2

Lainnya : sebutkan

Jumlah kelas yang dibutuhkan : … unit

Jenis kelas : 1. Sementara (GRC)

2. Permanen

Apakah lokasi strategis : Pinggir jalan Raya : …m Masuk dari jalan Raya :
Nama Ustadz/tokoh masyarakat yang
:
berpengaruh dalam dunia pendidikan
No telephone Ustadz/tokoh masyarakat yang
:
berpengaruh dalam dunia pendidikan
Luas bangunan sekarang (jika ada) :
Luas tanah :
Status tanah : Wakaf
Fasum
Milik pribadi ✘
 ✘

Jika tanah wakaf, nama pewakaf :

Alamat pewakaf :
No telp pewakaf :
Surat wakaf : Ada Tidak ada
Jarak dari jalan Kabupaten/jalan raya :

Perjalanan ke lokasi dari bandara jakarta : Jalan udara 01 jam Jalan daratan 7 jam

*caranya jika HP anda

smartphone(android/ios) buka aplikasi
google maps perkirakan cari titik dimana
bangunan yang akan dibangun, -> tekan
Titik koordinat
*wajib diisi : yang lama pada titik tersebut, maka pada
lokasi
adress bar muncul angka -> copas
angkanya kedalam form ini, contoh -
6.09879,8980.09099 atau 6°39'54.0"S
106°39'22.3"E

DATA DEMOGRAFI

Jumlah siswa/I *yang sebelumnya belajar

:
(jika terdapat sekolah/kelas lama)
Jumlah guru *(jika terdapat sekolah/kelas
:
lama)
Jumlah RT disekitar lokasi :
Apakah warga setuju dan memberikan izin
:
untuk pembangunan tersebut?
Jumlah penduduk sekecamatan :
Jumlah penduduk produktif :
Mata pencarian penduduk :
Tanggal survey :
Apa yg sudah disediakan penduduk untuk
:
pembangunan

Sumber air : Mata air

Sumur

PDAM
Apakah perlu pembangunan Masjid : Jika Ya, isi form assessment pembangunan Masjid
Dan apakah perlu pembangunan sumur : Kedalaman :
Bentuk dan ukuran sumur :
Tingkat ekonomi penduduk sekitar : Rendah
Menengah
Mapan
Bersedia memberikan laporan foto :
*pertanyaan harus semua di isi , untuk mempercepat proses
KETENTUAN PEMBANGUNAN KELAS

1. Bantuan Human Initiative tidak berbentuk uang tunai.

2. Pembangunan kelas hanya untuk pembangunan baru, tidak untuk kelas yang sudah setengah jadi atau renovasi kelas.

3. Jika di lokasi terdapat bangunan (kelas lama) maka masyarakat harus melampirkan surat kuasa dari pemilik bangunan, bersedia
untuk merobohkan bangunan tersebut secara swadaya dengan bergotong royong, dan bersedia identitas bangunan diganti
namanya.
4. Kelas hanya akan dibangun di lokasi yang memiliki sertifikat tanah waqaf resmi atau kepemilikan tanah.
5. Pelaksanaan pembangunan, desain dan nama kelas akan ditentukan oleh Human Intiative.
6. Pembangunan akan didukung oleh warga dengan melampirkan foto KTP 1 orang penangung jawab
7. Warga bersedia untuk menandatangani surat pernyataan serah terima kelas dan untuk menjaga kelas yang sudah dibangun
8. Pengajuan akan di verifikasi terlebih dahulu oleh tim Human Initiative dan akan diinformasikan kemudian.
KENAPA HARUS DIBANGUN DISINI

1.
2.
3.
4.
5.

GAMBARAN LINGKUNGAN SEKITAR KELAS (PEKERJAAN PENDUDUK, SANITASI, PENGHIJAUAN, PENGELOLAAN

SAMPAH DLL…)

FOTO DAN DENAH LOKASI

* Semua dokumentasi foto titik calon lokasi yang diajukan dimohon
untuk dimasukkan ke dalam file excel ini, tidak terpisah.

Foto mohon di lampirkan disini

- Foto calon lokasi pembangunan kelas 2 foto
- Foto kelas yang rusak
- Foto lingkungan sekitar 2 foto
- Denah lokasi menggunakan google map / yang lain.
- Foto KTP penanggung jawab
AS

dak lengkap maka form pengajuan ini

e EXCEL
uran-Lokasi-Provinsi
a

…m
 aranya jika HP anda
martphone(android/ios) buka aplikasi
oogle maps perkirakan cari titik dimana
angunan yang akan dibangun, -> tekan
ang lama pada titik tersebut, maka pada
dress bar muncul angka -> copas
ngkanya kedalam form ini, contoh -
09879,8980.09099 atau 6°39'54.0"S
06°39'22.3"E

sessment pembangunan Masjid

engah jadi atau renovasi kelas.

t kuasa dari pemilik bangunan, bersedia

sedia identitas bangunan diganti

emilikan tanah.
ve.
gung jawab
menjaga kelas yang sudah dibangun
SI, PENGHIJAUAN, PENGELOLAAN

k calon lokasi yang diajukan dimohon

alam file excel ini, tidak terpisah.