FORMULIR PENGAJUAN PROGRAM

KONTRUKSI
( Di Kosongkan )
(Tanggal Survey)
PROGRAM PEMBANGUNAN MASJID BARU
NO FORMULIR : ( diisi Oleh Surveyor ) KODE : YASC
DATA SURVEYOR
Nama Surveyor : ( diisi oleh surveyor )
No Kontak Surveyor ( relawan ) : ( diisi oleh surveyor )
Tanggal Survey : ( diisi oleh surveyor )
DATA WILAYAH ( LOKASI PEMBANGUNAN )
Nama Jalan :
Nama Dusun :
Nama Desa :
Rt/Rw :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Jarak dari jalan Kabupaten :
Perjalanan Ke Lokasi dr Bandara Jakarta : ..............................................jam Dengan Mobil : .....jam
Titik koordinat ( Googel Maps ) :
DATA DEMOGRAFI
Jumlah Penduduk Per RT :
Jumlah Penduduk Kecamatan : Orang
Jumlah santri / Siswa (jika disekolah) : Orang
Jumlah Penduduk Produktif : Orang
Mata Pencarian penduduk :
Tingkat Ekonomi :
Kegiatan Keagamaan yg ada sekarang :
DATA LAINYA
Nama Kontak Personal :
No Kontak HP :
Nama Pemberi Rekomendasi :
Persetujuan Warga Setempat (izin ) : ( Sangat setuju / Setuju / kurang setuju / Tidka setuju )
Luas Bangunan Yg diusulkan : ( ....... X .......) M2
Posisi Tempat Strategis ? : Masuk dr jalan Raya :
Jarak dg Sekolah :
Jarak dg Mushala/masjid lain :
Luas Bangunan skrg (jk ada) :
Luas tanah yang akan digunakan :
Status tanah ( Kepemilikan ) : wakaf / Fasum / yayasan Nama Pewakaf :
Prediksi Jumlah Jamaah Shalat
: Ora ( Untuk Masjid Baru )
(Pemanfaat)
Jumlah Jamaah Shalat saat ini : Ora ( Untuk Masjid Yg diPugar )
Bisa dipakai jumatan ? ( Ya /Tdk ) :
Sumber Air : ( Sumur Bor, Sumur Gali, PDAM, Sungai, Lainya )
Bentuk Partisipasi Masyarakat Dlm :
Pembangunan
Apakah perlu Watsan /sumur bor di : Disekitar masjid :
masjid
Harga pembuatan sumur : Kedalaman :
 Bentuk dan Ukuran Watsan :
Bersedia Memberikan Laporan foto :

ALASAN MENGAPA PERLU PEMBANGUNAN MASJID

1
2
3
4

Foto dan Denah Lokasi :

Foto Lokasi
Foto Lokasi
 usulan ukuran

id Yg diPugar )
 FORMULIR PENGAJUAN PROGRAM
KONTRUKSI
( Di Kosongkan )
(Tanggal Survey)
PROGRAM PEMBANGUNAN WATSAN ( SUMUR)
NO FORMULIR : ( diisi Oleh Surveyor ) KODE : YASC
DATA SURVEYOR
Nama Surveyor : ( diisi oleh surveyor )
No Kontak Surveyor ( relawan ) : ( diisi oleh surveyor )
Tanggal Survey : ( diisi oleh surveyor )
DATA WILAYAH ( LOKASI PEMBANGUNAN )
Nama Jalan :
Nama Dusun :
Nama Desa :
Rt/Rw :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Jarak dari jalan Kabupaten :
Perjalanan Ke Lokasi dr Bandara Jakarta : ..............................................jam Dengan Mobil : .....jam
Titik koordinat ( Googel Maps ) :
DATA DEMOGRAFI
Jumlah Penduduk Per RT :
Jumlah Penduduk Kecamatan : Orang
Jumlah santri / Siswa (jika disekolah) : Orang
Jumlah Penduduk Produktif : Orang
Mata Pencarian penduduk :
Tingkat Ekonomi :
Kegiatan Keagamaan yg ada sekarang :
DATA LAINYA
Nama Kontak Personal :
No Kontak HP :
Nama Pemberi Rekomendasi :
Persetujuan Warga Setempat (izin ) : ( Sangat setuju / Setuju / kurang setuju / Tidka setuju )
Jenis Watsan Usulan : ( Sumur bor, Sumur Timba, )
Kedalaman Sumur : .................. Meter
Posisi Tempat Strategis ? : Masuk dr jalan Raya :
Lokasi Berada di : ( Masjid, sekolah/ponpes, Penduduk, Fasum )
Status tanah ( Kepemilikan ) : wakaf / Fasum / yayasan Nama Pewakaf :
Prediksi Jumlah Pemanfaat (user) : Orang
Sumber Air : ( Air Tanah, Mata Air, Lainya )
Bentuk Partisipasi Masyarakat Dlm
: ( makan-minum tukang, Tempat Tinggal sementara, lainya ) )
Pembangunan
Harga pembuatan sumur : Kedalaman :
Bentuk dan Ukuran Watsan :
Bersedia Memberikan Laporan foto :

ALASAN MENGAPA PERLU PEMBANGUNAN WATSAN

1
2
3
4
Foto dan Denah Lokasi :

Foto Lokasi
usulan ukuran
 FORMULIR PENGAJUAN PROGRAM
KONTRUKSI
( Di Kosongkan )
(Tanggal Survey)
PROGRAM PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
NO FORMULIR : ( diisi Oleh Surveyor ) KODE : YASC
DATA SURVEYOR
Nama Surveyor : ( diisi oleh surveyor )
No Kontak Surveyor ( relawan ) : ( diisi oleh surveyor )
Tanggal Survey : ( diisi oleh surveyor )
DATA WILAYAH ( LOKASI PEMBANGUNAN )
Nama Jalan : JL raya rejosari - bantur
Nama Dusun : Krajan
Nama Desa : Rejosari
Rt/Rw : RT 19 RW 05
Kecamatan : Bantur
Kabupaten : Malang
Propinsi : Jawa timur
Jarak dari jalan Kabupaten : Pinggir jalan
Posisi Tempat Strategis ? : iya Masuk dr jalan Raya : Tidak
Jarak dg Sekolah :
Jarak dg Mushala/masjid lain : 2 KM
Luas Bangunan skrg (jk ada) : 6x7
Luas tanah :
Status tanah ( Kepemilikan ) : yayasan Nama Pewakaf :
Perjalanan Ke Lokasi dr Bandara Jakarta : 3 jam Dengan Mobil : 7 jam
Titik koordinat ( Googel Maps ) :
DATA DEMOGRAFI
Jumlah Penduduk Per RT : 25 kk
Pemanfaat Program ( user ) : 20
Persetujuan Warga Setempat (izin ) : setuju
Jumlah Penduduk Kecamatan : 10,000 Orang
Jumlah santri / Siswa (jika disekolah) : 500 Orang
Jumlah Penduduk Produktif : 5000 Orang
Mata Pencarian penduduk : Petani tebu
Tingkat Ekonomi : menengah kebawah
Kegiatan Keagamaan yg ada sekarang : Jama'ah tahlil dan ta'lim
DATA LAINYA
Nama Kontak Personal : Musmulyanto
No Kontak HP : 85815543444
Nama Pemberi Rekomendasi :
Luas gunan Yg diusulkan : ( ....... X .......) M2
Jumlah Kelas Ynag Di Usulkan :
Prediksi Jumlah Siswa / Santri : 100 Orang
Bentuk Partisipasi Masyarakat Dlm : Gotong royong dalam segi tenaga
Pembangunan
Apakah Sekolah Membutuhkan fasilitas : Butuh
masjid / watsan ?
Bersedia Memberikan Laporan foto : Bersedia
Data Lain :
ALASAN MENGAPA PERLU PEMBANGUNAN MASJID
1
2
3
4

Foto dan Denah Lokasi :

Foto Lokasi
usulan ukuran