NAMA DAYAH :
KABUPATEN/KOTA :
No Nama Bangunan Jumlah Satuan Luas Sumber Dana Keterangan Foto Bangunan
1 2 3 4 5 6 7 8
TEMPAT WUDHU
1
PUTRA
2 MUSHALLA PUTRA
3 MCK PUTRA
TEMPAT WUDHU
4
PUTRI
5 DAPUR UMUM
6 MUSHALLA PUTRI
7 ASRAMA PUTRI
Keterangan pengisian :
- Jumlah diisi dengan jumlah masing-masing bangunan yang ada di lembaga
- Satuan diisi dengan unit
- Luas diisi dengan ukuran bangunan
- sumber dana bantuan (Hibah Pemerintah Pusat, Luar Negeri/LSM, Provinsi, Kab/Kota atau Swadaya Masyarakat)