FORMAT-FORMAT USULAN INFRASTRUKTUR BERBASIS MASYARAKAT (IBM)

BIDANG CIPTA KARYA

Format 1 Surat Usulan

Contoh Surat Penyampaian Usulan Kegiatan Pamsimas, Sanimas, Sanitasi LPK, TPS 3R, dan/atau
PISEW kepada Menteri PUPR

KOP SURAT PENGUSUL

Nomor :
Lampiran : ….. berkas
Hal : Penyampaian Usulan Lokasi Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (Pamsimas, Sanimas,
Sanitasi LPK, TPS 3R, dan/atau PISEW) Tahun Anggaran
…..

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
c.q. Direktur Jenderal Cipta Karya di
JAKARTA

Berkaitan dengan rencana pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat yang bertujuan untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat, maka dengan ini kami
mengusulkan lokasi untuk diintervensi oleh Kegiatan …. (Pamsimas, Sanimas, Sanitasi LPK, TPS 3R, dan/atau
PISEW)* pada Tahun Anggaran …...
Bersama ini kami merekomendasikan sebanyak …… (…….) lokasi dan daftar desa/kelurahan calon sasaran Kegiatan
…… (Pamsimas, Sanimas, Sanitasi LPK, TPS 3R, dan/atau PISEW)* serta dokumen lainnya sebagaimana terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tempat, Tanggal – Bulan – Tahun

tanda tangan dan stempel

Nama Pengusul
(Nama Lengkap dan Gelar)

Tembusan:
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian PUPR;
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman, Ditjen Cipta Karya;
3. Direktur Kepatuhan Intern, Ditjen Cipta Karya;
4. Direktur Air Minum/Sanitasi/Pengembangan Kawasan Permukiman*, Ditjen Cipta Karya;
5. Bupati/Walikota ….**;
6. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah.................................Ditjen Cipta Karya.

Keterangan:
*) Coret atau hapus yang tidak perlu.
**) Jika pengusul dari Bupati/Walikota nomor 5 dihapus.
 LAMPIRAN
Usulan Lokasi Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat
Tahun Anggaran …..

A. Sanimas
No Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan

… …. …. …. ….

B. TPS 3R
No Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan

… …. …. …. ….

Tempat, Tanggal – Bulan

– Tahun

tanda tangan dan stempel

Nama Pengusul
(Nama Lengkap dan
Gelar)