Format 4 Kegiatan IBM Sanitasi LPK

Format-4A Lampiran Surat Usulan

Contoh Surat Pernyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur
Kegiatan Sanitasi LPK
(Untuk pelaksanaan dengan metode swakelola berbasis masyarakat dan kontraktual)

KOP SURAT LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN

Nomor : …..
Sifat : Segera
Lampiran : ….. berkas
Hal : Pernyataan Minat, dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur Kegiatan Sanitasi
LPK TA 20..

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
c.q. Direktur Jenderal Cipta Karya
di
JAKARTA

Sehubungan dengan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) di Direktorat Jenderal

Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 20..,
bersama ini kami Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) …………, menyampaikan sebagai berikut:
1. Berminat ikut dalam kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat TA 20.. yaitu kegiatan Sanitasi
LPK dengan lokasi di alamat ……… No. .., RT.., RW.., Desa/Kelurahan* ……….., Kecamatan
………, Kabupaten........., Provinsi...............;
2. Bersedia menyiapkan lahan untuk kegiatan Sanitasi LPK tersebut pada lahan milik ................
seluas …... m2 dengan panjang …... m dan lebar….. m yang berada pada koordinat ....………..;
3. Bersedia menerima dan menggunakan barang/infrastruktur kegiatan Sanitasi LPK serta
memastikan Kelompok Masyarakat Penyelenggara untuk melakukan operasional dan
pemeliharaan;
4. Bersedia mengalokasikan dana operasional dan pemeliharaan untuk barang/infrastruktur
kegiatan Sanitasi LPK;
5. Bersedia melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Kegiatan Sanitasi LPK.
Mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan memenuhi minat kami dalam mengikuti kegiatan yang
dimaksud.
Demikian pernyataan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
semestinya, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Tempat, Tanggal – Bulan – Tahun

(Pimpinan LPK …….)

Materai 10.000
Tanda tangan dan stempel

(Nama Lengkap dan Gelar)

Tembusan.:
1. Bupati/Walikota* ……….;
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman, Ditjen Cipta Karya;
3. Direktur Kepatuhan Intern, Ditjen Cipta Karya;
4. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi ……;
5. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota* ........;
6. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah ............ Ditjen Cipta Karya.
Keterangan:
*) coret yang tidak sesuai
 Lampiran Surat Minat Kegiatan Sanitasi LPK TA 20..

Apakah sudah pernah

mendapatkan bantuan pada
Jumlah Jumlah tahun sebelumnya (Sanitasi
Kabupaten Desa/
No Provinsi Kecamatan Nama LPK Alamat LPK Siswa Siswa Total Siswa LPK, DAK, Sanimas, dan
/Kota Kelurahan
(Pria) (Wanita) lainnya)

Sudah Belum
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
dst

Tempat, Tanggal – Bulan – Tahun

(Pimpinan LPK …….)

tanda tangan dan stempel

(Nama Lengkap dan Gelar)

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom (1) diisi nomor urut.
Kolom (2) diisi nama provinsi.
Kolom (3) diisi nama kabupaten/kota.
Kolom (4) diisi nama kecamatan.
Kolom (5) diisi nama desa/kelurahan.
Kolom (6) diisi dengan nama Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK).
Kolom (7) diisi dengan alamat LPK.
Kolom (8) diisi dengan jumlah siswa Pria.
Kolom (9) diisi dengan jumlah siswa Wanita.
Kolom (10) diisi dengan total siswa.
Kolom (11) diisi dengan informasi jenis bantuan yang sudah pernah didapatkan (Sanitasi LPK, DAK, Sanimas, dan lainnya).
Kolom (12) diisi dengan “v” apabila belum pernah mendapatkan bantuan pada tahun sebelumnya.
Format-4B
Contoh Dokumen Izin Operasional/Nomor Statistik Pesantren (NSP)
Format-4C
Contoh Surat Bukti Proses Pengajuan Izin Operasional (1)
Contoh Surat Izin Operasional (2.a)
Contoh Surat Izin Operasional (2.b)