Penjaringan Usulan Kegiatan

Infrastruktur Berbasis Masyarakat

(IBM) Sanitasi LPK di Direktorat
Jenderal Cipta Karya,
Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Tahun
Anggaran 2024
Penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)
merupakan kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) di lingkungan LPK untuk dapat
menyediakan sarana dan prasarana sanitasi yang layak khususnya di LPK dan turut
meningkatkan kesadaran para penghuni LPK dan masyarakat sekitar terhadap pentingnya
hidup bersih dan sehat

Sebelum Mengisi Formulir, dimohon untuk mendownload file dan menyiapkan dokumen
berikut:

1. NSP/Izin Operasional LPK

2. Daftar siswa yang terdaftar (Lampirkan Data siswa yang terdaftar dan ditandatangani
oleh pimpinan LPK, daftar siswa putra dan putri terpisah)
3. Legalitas Lahan
4. Surat Usulan Pimpinan LPK: https://docs.google.com/document/d/1az1mSNEt_-
LcKZ5Xp4_oIIp9rgoRSSUD/edit?
usp=drive_link&ouid=111605101498269406593&rtpof=true&sd=true
5. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai KMP Sanitasi
LPK: https://docs.google.com/document/d/1Y4u4NzXuAu09bgJMOXbA8UD_G-
kdGDd_/edit?usp=drive_link&ouid=111605101498269406593&rtpof=true&sd=true
6. Mengupload beberapa dokumen pendukung, antara lain:

 Dokumentasi kondisi bangunan dari bantuan saat ini *jika pernah mendapat bantuan
sejenis
 NSPP/izin operasional
 Data dukung Daftar Siswa (Lampirkan Data siswa yang terdaftar dan ditandatangani
oleh pimpinan LPK, daftar siswa putra dan putri terpisah)
 Surat lahan
 Calon lahan
 Sumber air
 Kondisi eksisting sarana dan prasarana sanitasi
 Kondisi badan air penerima
  Surat Pernyataan Minat, dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur Kegiatan
Sanitasi LPK TA 2024
 Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai KMP Sanitasi LPK

C. Kriteria Lokasi Penerima Program Sanitasi LPK :

Data dukung kegiatan Sanitasi LPK sebagai berikut :
1. Dokumen dan Data Sekunder :
Dokumen dan data sekunder disediakan oleh pengusul dan/atau sumber lainnya yang
dapat dipertanggungjawabkan sebagai dasar Verifikasi Kesesuaian Administrasi dan
Verifikasi Data Dukung, berupa :
a. Surat Penyampaian Usulan Kegiatan Sanitasi LPK kepada Menteri PUPR c.q.
Direktur Jenderal Cipta Karya, sesuai Lampiran II Format 1;
b. Surat Pernyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang/ Infrastruktur Kegiatan
Sanitasi LPK dari Pimpinan LPK, sesuai Lampiran II Format-4A; dan
c. Data yang memuat Nomor Statistik Pesantren (NSP)/Izin Operasional LPK yang
masih berlaku dan teregistrasi dalam Sistem Informasi Kementerian Agama atau
sedang melakukan proses pengurusan Izin Operasional/NSP yang dibuktikan dengan
surat pengajuan dari instansi berwenang, sesuai contoh dokumen pada Lampiran II
Format-4B dan Format-4C.
2. Data Teknis
Data teknis merupakan data hasil verifikasi yang dilakukan oleh Balai PPW. Verifikasi
data teknis dilakukan setelah usulan kegiatan dinyatakan memenuhi kelengkapan dan
data sekunder. Data hasil verifikasi teknis berupa :
a. Ketersediaan lahan minimal 60 m2 dilengkapi dengan dokumen legalitas
kepemilikan lahan berupa :
• Sertifikat lahan;
• Akta Hibah (notaris); atau
• Letter C/Girik.
Dokumen legalitas kepemilikan lahan sebagaimana tersebut diatas harus disertakan
dokumen pendukung dengan ketentuan :
• Lahan milik Yayasan/LPK dilengkapi surat kepemilikan oleh Yayasan/LPK;
• Lahan milik perseorangan dilengkapi surat hibah dari pemilik lahan kepada
Yayasan/LPK.
Surat Hibah disetujui dan ditandatangani oleh ahli waris. Selanjutnya dilakukan
proses balik nama minimal dalam bentuk Akta Hibah oleh Camat selaku Pejabat
Pembuat Akta Tanah Sementara (PPATS).
b. Ketersediaan air bersih, dapat berupa PDAM/Jaringan perpipaan lainnya, air sumur
bor (air tanah dalam), air sumur (air tanah dangkal), atau mata air;
c. Data jumlah siswa untuk masing-masing gender di LPK minimal 30 orang sebagai
penerima manfaat;
d. Data kondisi eksisting yang menunjukkan bahwa LPK masih membutuhkan sarana
dan prasarana sanitasi, yaitu :
• LPK yang tidak memiliki sarana dan prasarana sanitasi (masih melakukan Buang
Air Besar Sembarangan (BABS)); atau
• LPK yang sudah memiliki fasilitas MCK namun dengan jumlah bilik yang tidak
mencukupi atau dengan kondisi yang tidak layak.
e. Ketersediaan badan air penerima untuk air buangan/limbah buangan (efluen) di
lokasi.