Format-4D

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Kelompok Masyarakat Penyelenggara

Kegiatan Sanitasi LPK
(Untuk pelaksanaan dengan metode swakelola berbasis masyarakat dan kontraktual)

KOP SURAT LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI KELOMPOK MASYARAKAT

PENYELENGGARA
Nomor: ……………………………………………………….

Sehubungan dengan adanya bantuan penyediaan sarana dan prasarana

sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK), maka Kami yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Nama LPK : ………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa LPK ………………………………………(Nama

Lembaga Pendidikan Keagamaan) bersedia/tidak bersedia (*coret salah satu)
untuk membentuk Kelompok Masyarakat Penyelenggara Kegiatan Sanitasi LPK
dan melaksanakan pembangunan sarana dan prasarana sanitasi sesuai
dengan petunjuk teknis pelaksanaan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, Tanggal – Bulan – Tahun

(Pimpinan LPK ……....)

tanda tangan dan stempel

(Nama Lengkap dan Gelar)