IMPLEMENTATION ARRANGEMENT

Pada hari ini, …… tanggal ….. bulan ........ tahun ........., bertempat di
........., yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

Nama : …(nama Pejabat Mitra)…

Jabatan : …(nama jabatan Pejabat Mitra)…
Instansi : …(nama Lembaga/Perguruan Tinggi/Instansi Mitra)…
Alamat : …(alamat kantor Lembaga/Perguruan Tinggi/Instansi Mitra)…

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, yang secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK, sepakat melaksanakan kegiatan ...(isi dengan nama
kegiatan)... sebagai tindak lanjut Nota Kesepahaman/Perjanjian Kerja Sama
antara ………… dengan …(nama Lembaga/Perguruan Tinggi/Instansi Mitra)
… tentang .....(isi sesuai judul MoU/PKS)..., nomor: .....(isi sesuai nomor
dokumen MoU/PKS)... tanggal .....(isi sesuai tanggal penandatanganan
MoU/PKS)...

PARA PIHAK akan melaksanakan kegiatan ...(nama kegiatan)...., tanggal

Pelaksanaan IA (tanggal pelaksanaan dan berakhir) …... (dd/mm/yyyy) dan
sepakat hal ini memberikan manfaat bagi PARA PIHAK

Demikian dokumen Implementation Arrangement ini dibuat dan

ditandatangani oleh PARA PIHAK untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

…( …(nama Pejabat Mitra)…