FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU 2024

Nomor : … /LHP/PM.01.00/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Pleno Rekapitulasi Penghitungan Surat

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
c. Jabatan
d. No Surat Perintah Tugas
e. Alamat
II. Kegiatan Pengawasan
Suara Distrik (……) Pemilihan PWP, DPR
RI, DPD RI, DPRD Provinsi DPRD
Kab/Kota.
: (Nama Pandis yang melakuan
Pengawasan)
: (Nama jabatan pandis yang melakukan
pengawasan)
: (Nomor surat tugas pengawasan yg
dikeluarkan oleh ketua pandis)
: Nama dan tempat pelaksanaan pleno
distrik, nama jalan.

1. Kegiatan Pengawasn 1
a. Bentuk Pengawasan : Pengawasan Melekat
b. Tujuan : Mengawasi Rekapitulasi Penghitungan
Surat Suara Distrik (……) Pemilihan PWP,
DPR RI, DPD RI, DPRD Provinsi DPRD
Kab/Kota.
c. Sasaran : Mengetahui Hasil Jumlah Rekapitulasi
Perolehan Suara Distik ( …….) pada
Pemilihan PWP, DPR RI, DPD RI, DPRD
Provinsi DPRD Kab/Kota.
d. Waktu dan Tempat : Hari apa, Pukul. 00.00 WIT, Kantor Distrik
(setempat)
III. Uraian Hasil Pengawasan
Pada Hari Kamis 14 Februari 2024 Pukul 10:00 WIT, telah dilaksanakan Pleno
Rekapitulasi Penghitungan Surat Suara Distrik (……) untuk Pemilihan Presiden dan
Wakil Presiden, DPR RI, DPD RI, DPRD Provinsi DPRD Kab/Kota.
Pihak-pihak yang hadir dalam Pelaksanaan Pleno Rekapitulasi Distrik (…..) dihadiri
oleh ( jelaskan pihak-pihak yang hadir dlm berlangsungnya pleno) dan (jelaskan apakah
ada daftar hadir yg dikasih PPD utk ditandatangani pihak-pihak yg hadir selama
pelaksanaan pleno. Dijelaskan disini).
Pada Paragraf ini (ceritakan situasi proses berlangsungnya kegiatan pleno sampai
selesai pembacaan hasil suara TPS tiap kampung. Dan jika selama proses pleno,
ditemukan terdapat keberatan saksi mandat partai mengenai jumlah suara, segera
dijelaskan secara detail) artinya saksi dari Partai apa.? Keberatan tentang apa.?
Penyelesaiannya bagaimana.? Mengisi Form Keberatan saksi dari PPD atau tidak .?
Dijelaskan .
Pada paragraf ini, (jika sdh selesai pembacaan pleno rekapitulasi Distrik, jelaskan
apakah PPD memberikan Sertifiat Berita Acara (BA) Rekapitulasi Penghitungan
Perolehan Suara Distrik (……) kepada semua pihak-pihak yang hadir untuk di tanda
tangani.? Jika ada Di jelaskan. Jika tidak dijelaskan disini. Selanjutnya, setelah semua
pihak menandatangani Berita Acara (BA) Rekapitulasi Distrik (…..) apakah PPD
 menyerahkan Dokumen Berita Acara (BA) Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara
Distrik (……) dengan Salinan C1 semua TPS setiap kampung kepada pihak-pihak yang
hadir.? Dijelaskan secara jelas disini.
Demikian hasil pengawasan Pleno Rekapitulasi Penghitungan Surat Suara Distrik
(……) pada Pemilihan PWP, DPR RI, DPD RI, DPRD Provinsi DPRD Kab/Kota.

IV. Informasi Hasil Pengawasan

2. Peristiwa :
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
V. Informasi Potensi Sengketa

3. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :

Kamis, 15 Februari 2024

Pelaksana Tugas,

GASTOR SAGU
JABATAN
DOKUMENTASI KEGIATAN