(halaman 1 dari 4)

BADAN PERTANAHAN NASIONAL DI 107

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN ………………..

Jalan………………………………………….

GAMBAR UKUR

Nomor:…………. Tahun………..

I. LOKASI
a. Nomor Peta Pendaftaran :
b. Nomor Peta Udara :
c. Desa/ Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/ Kota :

II. KETERANGAN PETUGAS UKUR

a. Nama ASN/SB :
b. Nama KJSB :
c. NIP/ Nomor Lisensi :
d. Nomor & Tanggal Surat Tugas :
e. Alat Ukur :

III. METADATA
Pencantuman peralatan pengukuran yang digunakan, metode pengukuran, jenis data
dan hasil pengukuran, keterangan sengketa batas dan data teknis lainnya:

IV. SKET LOKASI

(halaman 4 dari 4)

V. PENUNJUKAN TANDA BATAS

Tanda tangan pemilik/ penunjuk tanda batas pada setiap batas bidang tanah
sesuai dengan kesepakatan para pihak yang berbatasan.

No. No. Atas Nama No. Alamat Tanda Keadaan Tanda

Urut Urut Pemilik/ KTP Batas Tanah Tangan
Bidan Berkas Penunjuk (1,2,3) (1,2,3)
g Tanda
Batas

dst..

VI. PENETAPAN BATAS BIDANG TANAH

Penetapan Batas dilaksanakan berdasarkan Surat Pernyataan Pemasangan
Tanda Batas dan Persetujuan Pemilik yang Berbatasan yang dibuat oleh
pemohon/peserta.

Tanda Tangan Petugas Ukur: