VERIFIKATOR: No.

Surat Tugas:

NO. SURVEY: Tgl. Survey:

FORMULIR VERIFIKASI KELAYAKAN MASUK DTKS KABUPATEN DELI SERDANG

1. Nama Pemohon:
2. No. HP/ Pemilik:
3. NIK:
4. No. KK:
5. Status Hub dlm Kel:
6. Alamat (KTP):
7. Alamat (Domisili)/ Koordinat:
8. Data Keluarga:

No. Nama NIK Sta. Hub. Kel Pekerjaan Keterangan

9. Perkiraan Jumlah Penghasilan/ Pengeluaran per bulan (yg paling besar): Rp.
(…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……)

10. Data Kendaraan Roda 4

No. Jenis KR4 Merk/ Model Tahun Tahun Pemanfaatan Keterangan

Pembuatan Pembelian

11. Data Kendaraan Roda 2 atau 3

No. Jenis KR2 Merk/ Model Tahun Kapasitas Pemanfaatan Keterangan

Pembuatan Silinder

1
 VERIFIKATOR: No. Surat Tugas:

NO. SURVEY: Tgl. Survey:

12. Data Kepemilikan Lahan

No Jenis Lahan Alamat Luas (m2) Pemanfaatan Keterangan

Total Luas

13. Data Kepemilikan Rumah

No. Alamat Luas Status Atas nama/ NIK/ KK Daya Keterangan

Kepemilika Listrik
n

14. Foto Rumah

2
 VERIFIKATOR: No. Surat Tugas:

NO. SURVEY: Tgl. Survey:

15. Data Kepemilikan Alat-Alat Elektronik

No Jenis Perkiraan Harga Jumlah Keterangan

a. TV
b. Kulkas sedang 1 pintu
c. Kulkas 2 pintu
d. Rice Cooker
e. Setrika
f. Kipas Angin
g. Radio Tape
8. Handphone
9. Pompa Air dibawah 200 w
10. Pompa Air diatas 200 w
11. Komputer
12. AC ½ PK
13. AC ¾ PK
14. AC ¾ PK keatas
15. Mesin Cuci

16. Data harta perhiasan

No Jenis Perkiraan Harga Keterangan

Jumlah Harga

17. Validasi

No. Jabatan Nama Tgl validasi Tanda Tangan/

Stempel
1. Pemohon

2. Verifikator

3. Kepala Desa/ Lurah

4. Kasi Kessos Kecamatan

3
 VERIFIKATOR: No. Surat Tugas:

NO. SURVEY: Tgl. Survey:

18. Kesimpulan

Supervisor
Tingkat Perekonomian Tanggal:
Kelayakan DTKS Tanda Tangan
Kelayakan PBI
Kelayakan Sembako
Kelayakan PKH
Keterangan:

Kabid Pemberdayaan Fakir Miskin

Tingkat Perekonomian Tanggal:
Kelayakan DTKS Tanda Tangan
Kelayakan PBI
Kelayakan Sembako
Kelayakan PKH
Keterangan:

Kepala Dinas Sosial

Tingkat Perekonomian Tanggal:
Kelayakan DTKS Tanda Tangan
Kelayakan PBI
Kelayakan Sembako
Kelayakan PKH
Keterangan: