NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
I. KETERANGAN PERORANGAN:
A. ISTERI
Tanda
Tanggal Tanggal Ket
No. Nama Alamat Tangan
Lahir Perkawinan
Suami/Isteri
B. ANAK
Tanggal Ket
No. Nama Nama Ibu/ Ayah
Lahir
1 KING ABDUL RAZAQ Makassar, Zakiah Syahrir / Rahmad Nurdin
03 Mei 2011
2 QUEEN ADARA Makassar, Zakiah Syahrir / Rahmad Nurdin
AZZAHRA 07 Maret
2013
3
dst