KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax. 0711-355918
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN DIKETAHUI TETANGGA FR-12

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Tetangga 1 : .......................................................................

No. KTP : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
: .......................................................................
No. Telp/HP : .......................................................................
2. Nama Tetangga 2 : .......................................................................
No. KTP : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
No. Telp/HP : .......................................................................

Tetangga dari:

Nama Orang Tua / Wali : .......................................................................

Alamat : .......................................................................
: .......................................................................
Telepon : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Penghasilan : .......................................................................
Jumlah Tanggungan : .......................................................................
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan di atas tentang tetangga
kami adalah benar. Apabila ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi
yang kami sampaikan, maka orang tua/wali bersedia membayar kenaikan Uang Kuliah Tunggal (UKT)
yang telah ditentukan.
Palembang, ................ 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Tetangga 1 Tetangga 2

Materai Rp. 10000 Materai Rp. 10000

................................... ..............................................

Orang Tua / Wali

....................................