FP-1

FORMULIR PELACAKAN KASUS AFP

Kabupaten : Majalengka Propinsi : Jawa Barat No. EPID : 1

Laporan dari : 1. RS 2. Puskesmas/Masyarakat 3. Dokter Praktek Swasta

Tanggal Pelacakan : 4 Januari 2017 Tanggal Laporan Diterima : 4 Januari 2016

I. Identitas Penderita

Nama Penderita : MUHAMAD AKBAR FAUZAN Jenis Kelamin : L P

Tanggal Lahir : 2/13/2010 Umur : 6 Tahun 11 Bulan Hari

Alamat : BLOK DESA RT RW

Kelurahan/Desa : TEJAMULYA Kecamatan : ARGAPURA

Nama Orang Tua : EEM

II. Riwayat Sakit

Tanggal Mulai Sakit : 6-Jul-05 Tanggal Mulai Lumpuh : 2014

Tanggal Meninggal (bila penderita meninggal) :

Apakah penderita berobat ke Sarana Kesehatan Ya Tidak

sebelum dilaporkan ? Nama Sarana :

Tanggal Berobat :

Diagnosis :

No. Rekam Medis :

Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hr) ? Ya Tidak Tidak Jelas

Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid) ? Ya Tidak Tidak Jelas

STOP PELACAKAN

Apakah kelumpuhan diakibatkan oleh rudapaksa ? Ya Tidak Tidak Jelas

Bila Ya, jenis rudapaksa :

Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID

III. Gejala/Tanda

Apakah penderita demam sebelum lumpuh ? Ya Tidak Tidak Jelas

Apakah kelumpuhan sifatnya simetris ? Ya Tidak Tidak Jelas

Anggota Gerak Kelumpuhan Gangguan rasa Raba

* Tungkai Kanan Ya Tidak Tidak Jelas Ya Tidak Tidak Jelas

* Tungkai kiri Ya Tidak Tidak Jelas Ya Tidak Tidak Jelas

* Lengan kanan Ya Tidak Tidak Jelas Ya Tidak Tidak Jelas

* Lengan kiri Ya Tidak Tidak Jelas Ya Tidak Tidak Jelas

* Lain-lain sebutkan :
IV. Riwayat Kontak

Kira-kira satu bulan sebelum sakit Lokasi :

Ya
apakah penderita pernah bepergian ? Tanggal pergi :

Tidak Tidak tahu

Kira-kira satu bulan sebelum sakit, apakah

penderita pernah berkunjung ke rumah Ya Tidak Tidak tahu

anak yang baru mendapat imunisasi polio ?

V. Status Imunisasi polio

Imunisasi Jumlah dosis 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tak Tahu

Rutin Sumber informasi KMS/Catatan jurim Ingatan responden

PIN, Mop-up Jumlah dosis 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tak Tahu

BIAS Polio Sumber informasi Catatan Ingatan responden

Tanggal imunisasi polio yang terakhir

VI. Pengumpulan Spesimen

Kabupaten Biofarma

Spesimen I Tanggal pengambilan : 6 JANUARI 2017 Tgl kirim : 1/7/2017 Tgl kirim :

Spesimen II Tanggal pengambilan : 7 JANUARI 2017 Tgl kirim : 1/7/2017 Tgl kirim :

Tidak diambil spesimen, alasan :

Petugas Pelacak

Nama : Asep Nugraha, S, S.KM Kesimpulan : Kasus AFP Bukan kasus

Tanda tangan : Diagnosa :

Nama DSA/DSS :

Tanda tangan :
 FP1

KUNJUNGAN ULANG 60 HARI

KABUPATEN : MAJALENGKA PROPINSI : JAWA BARAT NO. EPID : 01

Tanggal kunjungan ulang seharusnya :

Apakah kunjungan ulang dilaksanakan ?

Ya Tangal kunjungan :

Tidak Alasan tidak dilakukan kunjungan ulang :

Meninggal, tanggal :

Pindah, alamat tidak jelas

Lain-lain, sebutkan

Nama penderita Jenis Kelamin L P

Tanggal lahir : Umur : tahun, bulan

Alamat RT : RW :

Kelurahan/desa : Kecamatan

Apakah sudah ada diagnosis dari Ya Diagnosis :

RS atau Dokter yang merawat ? Tidak

Apakah masih ada paralisis residual ? Ya Tidak Tidak jelas

Bila masih ada paralisis residual, lokasi dan gangguan rasa raba :

Anggota gerak Paralisis Gangguan Rasa Raba

* Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak Tidak jelas

* Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak Tidak jelas

* Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak Tidak jelas

* Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak Tidak jelas

Lain-lain sebutkan :

Petugas Pelacak : Hasil Pemeriksaan DSA/DSS :

Nama : Asep Nugraha S, S.KM Diagnosa :

Tanda tangan : Nama DSA / DSS :

Tanda tangan
 FPS-0

PEMANTAUAN RANTAI DINGIN SPESIMEN

(VERSI MAWAS DIRI)

Tempat Penemuan :

Nama : wawan ikhwanudin Rumah sakit

Puskesmas
No. Epid : 01
Praktek swasta

Tanggal Pengambilan Spesimen ke-1 : 1-Jan-17 Pukul : 09.00 WIB

Tempat Pengambilan Spesimen ke-1 :
Rumah Sakit Petugas pengambil : ……………………………
Puskesmas Petugas pengambil : Asep Nugraha S, SKM
Rumah Kasus Petugas pengambil : …………………………..

Tanggal Pengambilan Spesimen ke-2 : 1/1/2017 Pukul : 09.00 WIB

Tempat Pengambilan Spesimen ke-2 :
Rumah Sakit Petugas pengambil : ……………………………
Puskesmas Petugas pengambil : Asep Nugraha S, SKM
Rumah Kasus Petugas pengambil : …………………………..

Pengamanan rantai dingin tempat penyimpanan spesimen di tempat pengambilan

spesimen

Tanggal Penyimpanan Spesimen ke-1 :

Tempat Pengambilan Spesimen ke-1

Spesimen Carrier Thermos

Jumlah Cold Pack : 2 Bh Jumlah es batu cukup (1/3 isi thermos)

Jumlah Cold Pack Beku : 1 Bh Jumlah es batu tidak cukup

Tanggal Penyimpanan Spesimen ke-2 :

Tempat Pengambilan Spesimen ke-2

Spesimen Carrier Thermos

Jumlah Cold Pack : 2 Bh Jumlah es batu cukup (1/3 isi thermos)

Jumlah Cold Pack Beku : 1 Bh Jumlah es batu tidak cukup
Di Puskesmas

Spesimen tiba di Puskesmas tanggal : 30-Apr-14 Pukul : 07.35 WIB

Apakah cold pack saat tiba di Puskesmas

Ya Tidak
dalam keadaan beku ?

Jika tidak beku, apakah diganti dengan

Ya Tidak
cold pack lainnya (cukup dan beku)

Jika tidak ada cold pack pengganti, apakah diganti

Ya Tidak
es batu (cukup jumlahnya 1/3 bagian isi thermos)

Jika diganti, tanggal : ………………. Pukul : …………………

Di Kabupaten

Spesimen tiba di Kabupaten tanggal : 2-May-14 Pukul : …………

Apakah cold pack saat tiba di Kabupaten

Ya Tidak
dalam keadaan beku ?

Jika tidak beku, apakah diganti dengan

Ya Tidak
cold pack lainnya (cukup dan beku)

Jika tidak ada cold pack pengganti, apakah diganti

Ya Tidak
es batu (cukup jumlahnya 1/3 bagian isi thermos)

Jika diganti, tanggal : ………………. Pukul : …………………

Di Laboratorium

Spesimen ke-1 tiba di laboratorium tanggal : 2-May-14 Pukul : …………………..

Spesimen ke-2 tiba di laboratorium tanggal : 2-May-14 Pukul : …………………..

Kesimpulan :

Kondisi Spesimen : Baik Tidak baik

Argapura, 07 Januari 2017

Petugas Laboratorium
UPTD Puskesmas Argapura

Dali Suherman
NIP.
 SPESIMEN I (6 Januari 2017)
a/n. MUHAMAD AKBAR FAUZAN
6 Th 11 Bln
Blok Desa Tejamulya , Kec. Argapura

SPESIMEN II (7 Januari 2017 )

a/n. MUHAMAD AKBAR FAUZAN
6 Th 11 Bln
Blok Desa Tejamulya , Kec. Argapura