PUSKESMAS :
KABUPATEN/ KOTA :
TAHUN PENILAIAN :
3
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : …….…………………………………………
KABUPATEN : MAJALENGKA
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - - - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.B. - -
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) - - - 100.00 -
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina - - - 100.00 -
3 Cakupan Keluarga Mandiri III - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.C. - -
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - - - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - - - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat - - - 60.00 -
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - - - 80.00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI - - - 80.00 -
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK - - - 80.00 -
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD - - - 80.00 -
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan - - - 100.00 -
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan - - - 100.00 -
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. - -
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa - - - 20.00 -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.F. - -
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak - - - 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - - - 100.00 -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke - - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran - - - 80.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. - -
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut - - - 70.00 -
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.H. - -
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - - - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. - -
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 0.00
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 0
О Ada Item Item Item
О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
О Explorasi Akar Penyebab Masalah
О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 0
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan
Fasilitas Pelayanan)
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di
Puskesmas
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat
Kesehatan yang ada di Puskesmas
О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan
О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses
О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.
О Ada
О Situasi Daerah,
angkutan, desa
misal geografi, jalur
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
kualitasnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
peresepan
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 0.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 0
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran
О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 0
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh
О 3.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 0
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu
О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 0
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 0
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi
О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 0.00
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 0
PWS
О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 0
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 0
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE)
О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 0
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
О Membuat grafik mingguan. membuat
grafik
О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 0
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :
1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
oleh Petugas di Masyarakat
О 3. Ada Pencatatan
3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% -
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT -
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan
О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia
О 1. Berikan Oralit
О 3. Konseling
О Peralatan Sterilisator
О Tupoksi petugas
О Protap pelayanan
О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang
О Penempatan diagnosa
О Terapi
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
О Terdapat tenaga dokter,
perawat
6.10. Rata-rata Lamanya Dirawat 1-3 hari 4-5 hari >5 hari
(Average Length of Stay =
ALOS) Puskesmas Dengan
Tempat Perawatan (DTP)
6.11. BOR 80% 70%-79% atau 60%-69% atau 41-59% 10-40% > 100 % atau <10 -
81%-90% 91%-100% %
6.12. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % -
TOTAL NILAI 0
NILAI RATA - RATA 0.00
JENIS KEGIATAN
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mu
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Ma
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Memb
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Memb
Grand Total
UPAYA KES. GIGI & MULUT
Data
Average of CAKUPAN
Av
###
###
###
###
###
###
###
###
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90% Nilai rata-rata ≥ 85%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90% Nilai rata-rata 55%-84%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80% Nilai rata-rata < 55%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 0.00 0.00 0.00 0.00 5.40 0 80 - 0.00
MUTU PELAYANAN 0.00 0.00 0.00 0.00 5.40 0 80 - 0
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 0.00 0.4138
MANAJEMEN 0.00 4.1379
MUTU PELAYANAN 0.00 84.138
- - 100.00 -
- - 65.00 -
- - 60.00 -
- - 75.00 -
- - 80.00 -
- - 75.00 -
- - 80.00 -
- - 75.00 -
- - 75.00 -
- - 75.00 -
- - 25.00 -
- - 85.52 -
- - 80.44 -
- - 63.42 -
- - 84.00 -
- - 90.00 -
- - 88.00 -
- - 80.00 -
- - 90.00 -
- - 85.00 -
- - 57.55 -
- - 100.00 -
- - 85.00 -
- - 100.00 -
- - 90.00 -
- - 100.00 -
- - 90.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 90.00 -
- - 98.00 -
- - 98.00 -
- - 90.00 -
- - 90.00 -
- - 90.00 -
- - 95.00 -
- - 95.00 -
- - 95.00 -
- - 90.00 -
- - 90.00 -
- - 90.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 86.00 -
- - 80.00 -
- - 85.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 20.00 -
- - 10.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 60.00 -
- - 80.00 -
- - 80.00 -
- - 80.00 -
- - 80.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 20.00 -
- - 100.00 -
- - 80.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 80.00 -
- - 100.00 -
- - 70.00 -
- - 100.00 -
- - 13.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu
Batas Kurang
Batas Cukup
Nilai Bawah
Nilai atas
Selisih
Selisih
Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0
10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0
4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
4.4
x = ---------- x 80
5.4
x = 65.18519
KINERJA
(5/6 X 100%)
7.0
90.00
100.00
83.33
92.31
80.00
92.31
100.00
60.00
87.24
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
14.54