Pkm)*

W1 Kab
Prop

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH**

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : 6-Oct-07

Desa/Kelurahan : Blok Gunung Herang Tonggoh / Desa Sadasari
Kecamatan : Argapura
Kabupaten : Majalengka
Telah terjadi sejumlah : 1 penderita
dan sejumlah : - kematian tersangka penyakit

Diare Campak Tet. neonatorum Hepatitis Rabies

Kolera Difteri Frambusia Encephalitis AFP/Polio

DHF V Pertusis Malaria Meningitis Keracunan makanan

DSS Tetanus Pes/Anthrax* Typhus Abd Filariasis

DENGAN GEJALA-GEJALA

Muntah-muntah Panas Mulut sukar dibuka

Berak-berak Batuk Bercak putih pada pharink

Menggigil Pilek Mringkil pada lipatan paha

Turgor jelek Pusing Migraine

Kaku kuduk Shock ISPA

Sakit perut Pingsan Rhematoid

Hydro-phoby Lumpuh Dermatitis

Kejang-kejang Icterus Gastritis

Kesadaran menurun Perdarahan

Batuk beruntun Bercak merah di kulit

TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL :

Catatan Argapura, 6 Oktober 2007

* Coret yang tidak perlu
Kepala UPTD Puskesmas Argapura
** Form W1 ini harus disusuli segera dengan
1. Hasil PE KLB
2. Rencana penanggulan
Satu helai form ini hanya untuk melaporkan satu jenis penyakit
Bila desa/kel./kec./kab./Kota yang terjangkit lebih dari satu, dr. Harizal Ferdiansyah . H
maka diharapkan perincian P/M masing2 di balik form ini NIP. 140 366 052

Pkm)*
W1 Kab
Prop

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH**

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : 26 Februari 2008 Nama : Siti Kania

Desa/Kelurahan : Blok Cilongkrang Desa Sukasari Kaler Umur : 7,5 Tahun
Kecamatan : Argapura
Kabupaten : Majalengka
Telah terjadi sejumlah : 1 penderita
dan sejumlah : - kematian tersangka penyakit

Diare Campak Tet. neonatorum Hepatitis Rabies

Kolera Difteri Frambusia Encephalitis AFP/Polio

DHF V Pertusis Malaria Meningitis Keracunan makanan

DSS Tetanus Pes/Anthrax* Typhus Abd Filariasis

DENGAN GEJALA-GEJALA

Muntah-muntah Panas V Mulut sukar dibuka

Berak-berak Batuk V Bercak putih pada pharink

Menggigil Pilek V Mringkil pada lipatan paha

Turgor jelek Pusing Migraine

Kaku kuduk Shock ISPA

Sakit perut Pingsan Rhematoid

Hydro-phoby Lumpuh Dermatitis

Kejang-kejang Icterus Gastritis

Kesadaran menurun Perdarahan

Batuk beruntun Bercak merah di kulit

TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL :

Catatan Argapura, 26 Februari 2008

* Coret yang tidak perlu
Kepala UPTD Puskesmas Argapura
** Form W1 ini harus disusuli segera dengan
1. Hasil PE KLB
 2. Rencana penanggulan
Satu helai form ini hanya untuk melaporkan satu jenis penyakit
Bila desa/kel./kec./kab./Kota yang terjangkit lebih dari satu, dr. Harizal Ferdiansyah . H
maka diharapkan perincian P/M masing2 di balik form ini NIP. 140 366 052
Pkm)*
W1 Kab
Prop

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH**

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : 10 Nopember 2008 Nama : Nana

Desa/Kelurahan : Blok Desa Sukasari Kaler Umur : 30 Tahun
Kecamatan : Argapura
Kabupaten : Majalengka
Telah terjadi sejumlah : 1 penderita
dan sejumlah : - kematian tersangka penyakit

Diare Campak Tet. neonatorum Hepatitis Rabies

Kolera Difteri Frambusia Encephalitis AFP/Polio

DHF Pertusis Malaria Meningitis Keracunan makanan

DSS Tetanus Pes/Anthrax* Typhus Abd Suspek Malaria V

DENGAN GEJALA-GEJALA

Muntah-muntah Panas Mulut sukar dibuka

Berak-berak Batuk Bercak putih pada pharink

Menggigil Pilek Mringkil pada lipatan paha

Turgor jelek Pusing Migraine

Kaku kuduk Shock ISPA

Sakit perut Pingsan Rhematoid

Hydro-phoby Lumpuh Dermatitis

Kejang-kejang Icterus Gastritis

Kesadaran menurun Perdarahan

Batuk beruntun Bercak merah di kulit

TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL :

Catatan Argapura, 10 Nopember 2008

* Coret yang tidak perlu
Kepala UPTD Puskesmas Argapura
 Kepala UPTD Puskesmas Argapura
** Form W1 ini harus disusuli segera dengan
1. Hasil PE KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai form ini hanya untuk melaporkan satu jenis penyakit
Bila desa/kel./kec./kab./Kota yang terjangkit lebih dari satu, dr. Harizal Ferdiansyah . H
maka diharapkan perincian P/M masing di balik form ini
2
NIP. 140 366 052
 Pkm)*
W1 Kab
Prop

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH**

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : ___________________

Desa/Kelurahan : ___________________
Kecamatan : ___________________
Kabupaten : ___________________
Telah terjadi sejumlah : ___ penderita
dan sejumlah : ___ kematian tersangka penyakit

Diare Campak Tet. neonatorum Hepatitis Rabies

Kolera Difteri Frambusia Encephalitis AFP/Polio

DHF Pertusis Malaria Meningitis Keracunan makanan

DSS Tetanus Pes/Anthrax* Typhus Abd

DENGAN GEJALA-GEJALA

Muntah-muntah Panas Mulut sukar dibuka

Berak-berak Batuk Bercak putih pada pharink

Menggigil Pilek Mringkil pada lipatan paha

Turgor jelek Pusing Migraine

Kaku kuduk Shock ISPA

Sakit perut Pingsan Rhematoid

Hydro-phoby Lumpuh Dermatitis

Kejang-kejang Icterus Gastritis

Kesadaran menurun Perdarahan

Batuk beruntun Bercak merah di kulit

TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL :

Catatan ______________, _____________

* Coret yang tidak perlu KEPALA PUSKESMAS ________________
** Form W1 ini harus disusuli segera dengan
1. Hasil PE KLB
2. Rencana penanggulan
Satu helai form ini hanya untuk melaporkan satu jenis penyakit
Bila desa/kel./kec./kab./Kota yang terjangkit lebih dari satu, …………………………………….……………
maka diharapkan perincian P/M masing2 di balik form ini NIP.
 Pkm)*
Kab
Prop

_______
__________

……………