DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NO.TLP/H Cara Ukur

TANGGAL JENS BERAT Tanggal
No. No Kartu Keluarga ANAK KE- NAMA ANAK LAHIR KELAMIN BADAN NAMA NIK AYAH P Orang ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (cm)
Pengukuran 1= terlent
NIK (Nomor Induk (YYYYMM LAHIR ORANG Tua
Kependudukan) DD) (Kg) TUA 2= berdiri
 Vitamin A Vitamin A
Asi ekslusifIMD Februari Agustus
1=Ya 1=Ya 1=Ya 1=Ya
2= Tidak 2= Tidak 2= Tidak 2= Tidak
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi : JAWA BARAT DESA : CIBUNUT

Kabupaten/Kota : MAJALENGKA
Puskesmas : ARGAPURA

PENGUKURAN
TANGGAL
BB TANGGAL
No. No Kartu Keluarga NIK BUMIL NIK SUAMI NAMA SUAMI NAMA BUMIL SEBELUM ALAMAT RT RW BB (Kg)
LAHIR
HAMIL

1 3210050110180000 3210056404970000 3210051511910040 Asep Siska 43 Blok Girang 9 5 4/28/1998 51

3210055011960001
2 3210051512170000 3210052712920000 Dadang Euis 42 Blok Girang 13 7 11/10/1996 45
3210054608830040
3 3210050705130010 3210050203760020 Dedi Titing 52 Blok Girang 10 6 8/6/1983 54
3210055812890060
4 3210050305170000 3210050611940000 Sobirin Lina 65 Blok Girang 9 5 12/18/1989 66
3210055008980041
5 Rendi Nena 55 Blok Girang 10 6 8/10/1998 56
3210055005860020
6 3210050309070000 3210051503800020 Omon Oti 53 Blok Girang 11 6 5/10/1986 57
32100054107830764
7 3210051106130000 3210051407860042 Ahid Eyet 50 Blok Girang 14 8 7/1/1983 51
3210054304830020
8 3210051404080010 32100050110760000 Sahman Oom 53 Blok Girang 12 6 4/3/1983 65

9 3210052006110000 3210056503940020 3210051406870040 Indra Titing 52 Blok Desa 6 3 3/25/1994 56

10 Gungun Siti Maripah 59 Blok Desa 12/14/2000 57

 TTD (Tablet Jika Ya
Tambah berapa
TB (cm) LILA (cm) KEHAMILA Darah) butir
N KE-
1=Ya TTD di
dapat
2= Tidak