KUESIONER FUNGSI FISIOLOGIS KELUARGA (A.P.G.A.

R)

a. PETUNJUK

1. Pilih salah satu alternatif jawaban yang sesuai dengan perasaan

atau keadaan anda, dengan memberi tanda silang (X) pada
lembar jawab yang tersedia.
2. Setiap pernyataan disediakan lima pilihan jawaban yaitu :
a. Sering/selalu
b. Kadang-kadang pernah
c. Jarang/tidak

b. IDENTITAS
1. Nama : ..........................................................................
2. Jenis Kelamin : ..........................................................................
3. Umur : ..........................................................................
4. Pendidikan terakhir :...........................................................................

NO PERNYATAAN SERING/ KADANG- JARANG/

SELALU KADANG TIDAK
PERNAH
1 Saya puas bahwa saya dapat
kembali kepada keluarga saya, bila
saya menghadapi masalah
2 Saya puas dengan cara-cara
keluarga saya membahas serta
membagi masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga saya
menerima dan mendukung
keinginan saya melaksanakan
kegiatan dan ataupun arah hidup
yang baru
4 Saya puas dengan cara-cara
keluarga saya menyatakan rasa
kasih sayang dan menanggapi
emosi
5 Saya puas dengan cara-cara
keluarga saya membagi waktu
bersama

(.......................................)