LEMBAR MONITORING PERILAKU ANGGOTA ( LMPA )

IDENTITAS
NAMA : ________________________________
PANGKAT / NRP : ________________________________
JABATAN : ________________________________
KESATUAN : ________________________________
STATUS PERKAWINAN : ________________________________

Jawablah dengan menulis salah satu YA, TIDAK atau GEJALA tetapi belum menonjol
KEGIATAN NO PERILAKU YA/TIDAK/GEJALA
1 Impulsif (sulit menahan dorongan untuk bertindak)
2 Mudah tersinggung
3 Agresif (mudah menyakiti orang lain)
4 Mudah marah
5 Dorongan melukai diri sendiri
6 Suka pamer / arogan
PENGAMATAN 7 Mempunyai prasangka tinggi terhadap orang lain
PERILAKU 8 Mudah lalai
9 Sering melamun
10 Mengkonsumsi minuman keras
11 Mengkonsumsi narkoba
12 Ada kecendrungan stress/frustasi/depresi
13 Menarik diri dari pergaulan/lingkungan
14 ......................................................................

KEGIATAN NO PERMASALAHAN YA/TIDAK/GEJALA

A. Mempunyai masalah serius dalam rumah tangga
1 Mempunyai wil / pil
2 Masalah keuangan
3 Tertekan karena perilaku pasangan (suami/istri/pacar)
4 Masalah anak / orang tua / mertua
5 KDRT
6 ........................................................................
B. Mempunyai masalah serius dalam kedinasan
PENGAMATAN 1 Tidak laks tugas sesuai perintah/tanggung jawabnya
MASALAH 2 Mangkir
3 Sering terlambat/tidak apel/menghilang pada jam kerja
4 Penyalahgunaan wewenang
5 Terlibat kasus pidana: ...............................................
6 .................................................................................
C. Mempunyai masalah serius dalam hal kesehatan
............................................................
D. Mempunyai masalah serius dalam hal lain (sebutkan)
............................................................

CATATAN LAIN _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Padang, - - 2020
Mengetahui
KASATKER ATASAN
 LEMBAR MONITORING PERILAKU ANGGOTA ( LMPA )

IDENTITAS
NAMA : ________________________________
PANGKAT / NRP : ________________________________
JABATAN : ________________________________
KESATUAN : ________________________________
STATUS PERKAWINAN : ________________________________

Jawablah dengan menulis salah satu YA, TIDAK atau GEJALA tetapi belum menonjol
KEGIATAN NO PERILAKU YA/TIDAK/GEJALA
1 Impulsif (sulit menahan dorongan untuk bertindak)
2 Mudah tersinggung
3 Agresif (mudah menyakiti orang lain)
4 Mudah marah
5 Dorongan melukai diri sendiri
6 Suka pamer / arogan
PENGAMATAN 7 Mempunyai prasangka tinggi terhadap orang lain
PERILAKU 8 Mudah lalai
9 Sering melamun
10 Mengkonsumsi minuman keras
11 Mengkonsumsi narkoba
12 Ada kecendrungan stress/frustasi/depresi
13 Menarik diri dari pergaulan/lingkungan
14 ......................................................................

KEGIATAN NO PERMASALAHAN YA/TIDAK/GEJALA

A. Mempunyai masalah serius dalam rumah tangga
1 Mempunyai wil / pil
2 Masalah keuangan
3 Tertekan karena perilaku pasangan (suami/istri/pacar)
4 Masalah anak / orang tua / mertua
5 KDRT
6 ........................................................................
B. Mempunyai masalah serius dalam kedinasan
PENGAMATAN 1 Tidak laks tugas sesuai perintah/tanggung jawabnya
MASALAH 2 Mangkir
3 Sering terlambat/tidak apel/menghilang pada jam kerja
4 Penyalahgunaan wewenang
5 Terlibat kasus pidana: ...............................................
6 .................................................................................
C. Mempunyai masalah serius dalam hal kesehatan
............................................................
D. Mempunyai masalah serius dalam hal lain (sebutkan)
............................................................

CATATAN LAIN _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Padang, Maret 2021

Mengetahui
DANSATBRIMOB POLDA SUMBAR DAN YON B POR

JONI AFRIZAL SYARIFUDDIN, S.I.K, S.H, M.H.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70012127