Format Pengkajian Kaki Diabetik 2017

Nomor RMK : …………………………………... Tipe DM : DM Tp1 DM Tp2 DM Tp Lain

Nama : ………………………………….. Lama menderita DM :……………………………………...
Usia : …………………………………. TB/ BB / Lingkar Pinggang/ IMT: ………………………………….
Alamat : …………………………………. Gula darah : GDS/GDN/GD2JPP: ………………………………….
Tanggal Periksa : …………………………………. HbA1C (tanggal :

): …………………………………...
 Monofilament 10 gr (5.07) : (+) terasa/(-) tak terasa
Komplikasi Diabetes

Neuropathy perifer
Nephropathy
Retinopathy
Penyakit vaskuler peripheral
Penyakit kardiovaskuler Kanan Kiri
Riwayat ulkus /amputasi (kapan, lokasi)
……………………………………………………………
I. Riwayat saat ini III. Katagori Resiko Ulkus
( International Working Group Of Diabetic Foot, 2015 )
1. Adakah nyeri pada area betis saat berjalan &
berkurang saat istirahat Ya / Tidak
Resiko Kriteria
2. Adakah perubahan pada kaki sejak control yang
0 Neuropathy (-)
terakhir Ya / Tidak Gangguan vaskuler periperhal (-)
……………………………………………………………………. Deformitas (-)
3. Apakah ada masalah dengan sepatu Ya / Tidak
……………………………………………………………………. 1 Neuropathy (-)/(+)
Deformitas (+)
4. Apakah anda merokok Ya / Tidak
II. Pemeriksaan kaki 2 Gangguan vaskuler periperhal (-)/(+)
Neuropathy (+)
1. Kondisi Kuku,kulit & Kaki Kaki Kiri
rambut kaki kanan 3 Riwayat ulkus/amputasi
Ya Tdk Ya Tdk
Kallus IV. Pengkajian Alas Kaki
Corns
 Apakah menggunakan alas kaki yang tepat Ya / Tidak
Bunions
Hammer toes  Apakah perlu masukan untuk alas kaki Ya / Tidak
Amputasi:  Apakah memerlukan alas kaki khusus Ya / Tidak
 Minor ( jari/ pedis ) V. Edukasi
 Mayor ( below knee/ above knee )  Apakah pasien memerlukan edukasi
Kaki charchot
perawatan kaki Ya / Tidak
Kuku
 Apakah pasien membutuhkan edukasi perawatan diri
 Penebalan
 Infeksi jamur terhadap diabetes Ya / Tidak
 Tumbuh ke dalam
Kulit VI. Rencana Intervensi
 Perabaan kaki dingin 1. Edukasi Perawatan diri (Kaki & DM)
 Kulit berkilap Perawatan kaki
 Kulit kering Pemilihan & penggunaan alas kaki
 Atrofi lemak sub kutan Aspek lain dari DM
 Rubor
 Pucat pada elevasi
2. Tindak lanjut oleh
 Rambut kaki
Puskesmas
Edukator Diabetes
2. Pemeriksaan Vaskuler
Perawat spesialis kaki
Endocrinologist
Spesialis Bedah vaskuler
Spesialis Bedah
Spesialis rehabilitasi
Lain- lain

3. Jadwal Kunjungan ulang :

……………………………………………………………………..
Banjarmasin, ………………………
Pemeriksa

3. Pemeriksaan Neurologi
Reflek Kaki kanan Kaki kiri ( )
+/- +/-
Reflek achiles
+/- +/-
Reflek Patela
+/- +/-
Sensasi getar