No RM :

PENGKAJIAN PARIPURNA Nama :

PASIEN GERIATRI TglLahir : L / P*)

Halaman 1 dari 5
Tanggal :Pengkajian : ………………. Jam Pengkajian : …………………..

1. Status fungsional
Barthel Activities of Daily Living (ADL)

FUNGSI SKOR KETERANGAN

Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)

pembuangan tinja
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)

2 Terkendali teratur

Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter

berkemih
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x/24 jam)

2 Mandiri

Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain

sisir rambut, sikat gigi)
1 Mandiri

Penggunaan jamban,masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai
celana, membersihkan, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
menyiram) dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
lain

2 Mandiri

Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan

2 Mandiri

Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu

duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2 Bantuan minimal 1 orang

3 Mandiri

Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 Mandiri

Memakai baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)

2 Mandiri

Catatan : *Coret yang tidak perlu dan

beritanda √ pada setiap □
 No RM :
PENGKAJIAN PARIPURNA Nama :
PASIEN GERIATRI TglLahir : L / P*)

Halaman 2 dari 5
Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan

2 Mandiri

Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

SKOR TOTAL : Keterangan Skor Total (lingkari)

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan ringan

9-11 : Ketergantungan
sedang 5 - 8 : Ketergantungan
berat
0 -4 : Ketergantungan total

Catatan : *Coret yang tidak perlu dan

beritanda √ pada setiap □
 No RM :
PENGKAJIAN PARIPURNA Nama :
PASIEN GERIATRI TglLahir : L / P*)

(Diisi oleh Tim Terpadu Geriatri) Halaman 3 dari 5

2. Status fungsional
Index Activities of Daily Living (IADL)

Bila ada yg membantu

No Aktivitas Nilai Keterangan
siapa yg mengerjakan
B.1 Menyampaikan pesan/ 0 Tidak mampu menyampaikan pesan
menggunakan telpon 1 Sebagian tersampaikan (mampu menjawab telpon, tetapi
(Besok rapat di rumah tidak dapat mengoperasikan telpon)
pak RT jam 10)
2 Mampu mengoperasikan telpon / semua pesan
tersampaikan

B.2 Berbelanja 0 Tidak mampu

1 Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah keperluanterbatas (3
buah/kurang), selebihnya perlu bantuan orang
lain
2 Mandiri

B.3 Menyiapkan makanan 0 Tidak mampu

1 Mampu menyiapkan makanan bila telah disiapkanbahan-
bahannya atau menghangatkan makanan yang
telah dimasak
2 Mandiri

B.4 Mengurus rumah 0 Tidak mampu

1 Mampu mengerjakan bagian yang ringan (menyapu,
merapikan tempat tidur) lainnya perlu bantuan orang lain
2 Mandiri (mampu mengurus rumah sendiri termasuk
mengepel dan mencuci baju)

B.5 Mencuci pakaian 0 Tidak mampu

1 Mampu mencuci/menyetrika jenis pakaian yang ringan,
lainnya perlu bantuan orang lain
2 Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)

B.6 Menggunakan alat 0 Tidak mampu bepergian dengan sarana transportasi

transportasi apapun
1 Bepergian dengan sarana transportasi umum/taksi atau
mobil pribadi bila dibantu/ditemani orang lain
2 Mandiri

B.7 Tanggung jawab 0 Butuh pertolongan orang lain untuk menyiapkan dan
pengobatan / mengkonsumsi obat-obatan
menyiapkan obat
1 Mampu bila obat-obatan yang sudah disiapkan
sendiri
sebelumnya
2 Mandiri (mampu menyiapkan obat sendiri sesuai dengan
dosis dan waktu yang sudah ditentukan)

B.8 Mengatur keuangan 0 Tidak mampu

1 Mampu mengatur belanja harian, tetapi butuh pertolongan
dalam urusan bank/pembelian jumlah besar
2 Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran rumah
tangga, membayar sewa, kuitansi, urusan bank) ataumemantau
penghasilan

Total nilai

Skor 0-8 (ketergantungan) untuk Wanita

Skor >8 (mandiri) untuk Wanita
Skor 0-5 (ketergantungan) untuk Pria
Skor >5 (mandiri) untuk Pria

Catatan : *Coret yang tidak perlu dan

beritanda √ pada setiap □
RM.RI.44/
 No RM :
PENGKAJIAN PARIPURNA Nama :
PASIEN GERIATRI TglLahir : L / P*)

(Diisi oleh Tim Terpadu Geriatri) Halaman 4 dari 5

3. Status kognitif
Abbreviated Mental test

A. Umur........................tahun 0. Salah 1. Benar

B. Waktu / jam sekarang .......................... 0. Salah 1. Benar

C. Alamat tempat tinggal .......................... 0. Salah 1. Benar
D. Tahun ini ..........................
0. Salah 1. Benar
E. Saat ini berada di mana .............................
0. Salah 1. Benar
F. Mengenali orang lain di RS. (dokter, perawat, dll)
0. Salah 1. Benar
G. Tahun kemerdekaan RI ................................
0. Salah 1. Benar
H. Nama Presiden RI ..................................
0. Salah 1. Benar
I. Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir ............
0. Salah 1. Benar
J. Menghitung terbalik (20 s/d 1) ..........................
0. Salah 1. Benar

SKOR TOTAL AMT:…………….

Catatan : *Coret yang tidak perlu dan

beritanda √ pada setiap □
RM.RI.44/
 No RM :
PENGKAJIAN PARIPURNA Nama :
PASIEN GERIATRI TglLahir : L / P*)

(Diisi oleh Tim Terpadu Geriatri) Halaman 5 dari 5

4. FRAILTY SYNDROME SCREENING QUESTIONNAIRE

No Pengkajian Tools Nilai Skor
R = Resistensi
Ya 1
Dengan usaha sendiri tanpa bantuan alat berjalan, apakah anda mengalami
kesulitan untuk naik 10 anak tangga dan tanpa istirahat diantaranya ? Tidak 0
A = Aktivitas 1
Seberapa sering dalam 4 minggu anda merasa kelelahan ?
1 :sepanjang waktu jawab 1 atau 2 1
2 :sebagian besar
waktu 3 :kadang – Selain jawab 1 atau 2 0
kadang
4 :jarang
P = Penyakit lebih dari 5
Apakah dokter pernah mengatakan kepada anda tentang penyakit anda
(11 penyakit utama) : 0 - 4 penyakit 0
diabetes, kanker, (selain kanker kulit kecil),
hipertensi penyakit paru kronik, serangan jantung, gagal jantung
kongestif nyeri dada, asma, nyeri sendi stroke penyakit ginjal 5 - 11 penyakit 1
U = Usaha berjalan
Dengan usaha sendiri tanpa bantuan alat berjalan, apakah anda mengalami Ya 1
kesulitan berjalan kira-kira sejauh 100 sampai 200 meter ? Tidak 0
H = Hilangnya berat badan

 Berapa berat badan saudara dengan mengenakan baju tanpa alas kaki saat ini? ≥5% 1
 Satu tahun yang lalu, berapa berat badan anda dengan mengenakan baju tanpa
alas kaki?
Keterangan Perhitungan berat badan dalam persen : [(berat badan 1 tahun yang
lalu – berat badan sekarang)/ berat badan satu tahun lalu)] x 100 %. <5% 0

Skor 0 : tidak ada Sindroma Kerapuhan

Skor 1-2 : Sindroma Pra-Kerapuhan (Pre-Frailty Syndrome)
Skor ≥ 3 : Sindroma Kerapuhan (Frailty Syndrome)

Catatan : *Coret yang tidak perlu dan

beritanda √ pada setiap □
RM.RI.44/
 No RM :
PENGKAJIAN PARIPURNA Nama :
PASIEN GERIATRI TglLahir : L / P*)

(Diisi oleh Tim Terpadu Geriatri) Halaman 6 dari 5

5. PENGKAJIAN NUTRISI (SHORT-FORM MNA)
No Peapisan Tools Nilai Skor

a. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka Nafsu makan yang sangat berkurang 0
waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu makan,
Nafsu makan sedikit berkurang (sedang) 1
masalah pencernaan, kesulitan menelan atau
mengunyah? Nafsu makan biasa saja 2

Penurunan berat badan lebih dari 3 kg 0

Tidak tahu 1
b. Penurunanberat badan dalam 3 bulanterkahir
PENAPISAN NUTRISI

Penurunan berat badan 1-3 kg 2

Tidak ada penurunan berat badan 3

Harus berbaring di tempat tidur atau
0
menggunakan kursi roda
c. Mobilitas Bisa keluar dari tempat tidur atau kursi
1
roda, tetapi tidak bisa keluar rumah
Bisa keluar rumah 2

d. Menderita stress psikologis/penyakit akut dalam 3 bulan ya 0

terakhir: tidak 2

Demensia berat atau depresi berat 0

e. Masalah neuropsikologi Demensia ringan 1

Tidak ada masalah psikologis 2

IMT < 19 0

IMT 19 - < 21 1
f. Indeks Massa Tubuh (IMT) berat badan dalam kg/tinggi
badan dalam IMT 21 - < 23 2

IMT 23 atau lebih 3

Skor PENAPISAN (Subtotal maksimum 14 poin)
Skor > 12 normal, tidak beresiko  tidak perlu melengkapi pengkajian
Skor < 11 kemungkinan malnutrisi  lanjutkan pengkajian

…………………, …………... Jam …………..

Petugas Pengkaji

(……………………………………………………………)
Tanda tangan dan Nama Jelas

Catatan : *Coret yang tidak perlu dan

beritanda √ pada setiap □
RM.RI.44/