Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN HEMOROID

1. PENGERTIAN
Hemoroid adalah suatu peleberan vena-vena didalam pleksus hemoroidalis. Walaupun
kondisi ini merupakan suatu kondisi fisiologis, tetapi karena sering menyebabkan keluhan
pada pasien sehingga memberikan menifestasi untuk diberikan intervensi.
Hemoroid mempunyai nama lain, seperti wasir dan ambiyen. Sesuai tampilan klinis,
hemoroid dibedakan menjadi hemoroid eksterna dan hemoroid eksterna.
Hemoroid adalah Suatu pelebaran dari vena-vena didalam pleksus Hemoroidalis
(Muttaqin, 2011).
2. KLASIFIKASI
2.1. Hemoroid interna adalah pelebaran vena pada pleksus hemoroidalis suferior diatas garis
mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.
Hemoroid interna dibagi menjadi empat stdium.
stadium Kondisi klinis
I Hemoroid interna dengan perdarahan segar tanpa nyeri pada waktu
defekasi.
II Hemoroid interna yang menyebabkan perdarahan dan mengalami prolaps
pada saat mengedan ringan, tetapi dapat masuk kembali secara spontan.
III Hemoroid interna yang mengalami perdarahan dan disertai prolapse dan
diperlukan intervensi manual memasukan ke dalam kalanis.
IV Hemoroid interna yang tidak kembali ke dalam atau berada terus menerus
diluar.
(Thornton, Scott C, 2009)

2.2. Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior
terdapat disebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan dibawah epitelanus.
3. ETIOLOGI
Kondisi hemoroid biasanya tidak berhubungan dengan kondisi medis atau penyakit,
namun ada beberapa predesposisi penting yang dapat menyingkatkan resiko hemoroid seperti
berikut ini.
3.1. Peradangan pada usus, seperti pada kondisi colitis ulseratif atau penyakit Crohn.
3.2. Kehamilan, berhubungan dengan banyak masalah anorektal.
3.3. Konsumsi makananrendah serat.
3.4. Obesitas.
3.5. Hipertensi portal.
4. PATOFISIOLOGI
Hemoroid dapat terjai pada individuyang sehat. Hemoroid umumnya menyebabkan gejala
ketika mengalami pembesaran, peradangan, atau prolapse.
Sebagian besar penulis setuju bahwadiet rendah serat menyebakan bentuk feses menjadi
kescil, yang bias mengakibatkan kondisi mengedan selama BAB. Peningkatan tekanan ini
menyebabkan pembengkakan dari hemoroid, kemungkinan gangguan oleh venous
return(Arief Muttqin & Kumala Sari, 2011).
Kehamilan atau obesitas memberikan tegangan abnormal dari otot sfingter internal juga
dapat menyebabkam masalah hemoroid, mungkin melalui mekanisme yang sama.penurunan
venous return dianggap sebagai mekanisme aksi. Kondisi terlalu lama duduk di toilet (atau
saat membaca) di yakini menyebabkan penurunan relative venous return di daerah perianal
(yang disebut dengan tourniquet), mengakibatkan kongesti vena dan terjadilah hemoroid.
Kondisi penuaan menyababkan melemahnya struktur pendukung, yang memfasilitasi prolaps.
Melemahnya struktur pendukung sudah dapat terjadi pada awal dekadi ke tiga(Thornton,
Scott C, 2009).
Mengejan dan konstipasi telah lama dianggap sebagai penyebab dalam pembentukan
hemoroid. Kondisi ini mungkin benar, mungkin juga tidak(Johanson, 1994). Hipertensi portal
telah sering disebutkan dalam hubungannya dengan hemorid. Perdahan masif dari hemoroid
pada pasien dengan hipertensi portal biasanya berifat masif(Hosking, 1989).
Parises anorektal merupakan kondisi umum pada pasien yang hipertensi portal. Parises
terjadi di mitrectum, diantara sistem portal dan vena inferior rectal. Parises terjadi lebih
sering pada pasien yang nonpirosis, dan mereka jarang mengalami perdarahan(Chawla,
1991). Kondisi hemoroid dapat memberikan berbagai manifestasi klinis berupa nyeri dan
perdarah anus. Hemoroid internal tidak menyebabkan sakit karena berada diatas garis dentate
dan tidak ada inervasi syaraf. Namun, mereka mengalami perdahan, prolapse, dan sebagai
hasil dari deposisi dari suatu iritasi kebagian sensitif kulit perinatal sehingga menyebabkan
gatal dan iritasi. Hemoroid internal dapat menghasilkan rasa sakit perianal oleh prolapse dan
menyebabkan spasme sfingter disekitar hemoroid. Spasme otot ini mengakibatkan
ketidaknyamanan sekitar anus(Duthie, 1960).
Hemoroid internal dapat mendipositkan lender ke jaringan perianal. Lender pada feses
dapat mengakibatkan dermatitis local yang disebut pruritus ani. Hemoroid eksterna
menyebabkan gejala dalam 2 cara. Pertama, thrombosis akut yang mendasari vena hemoroid
eksterna dapat terjadi. Thrombosis akut biasa berkaitan dengan pristiwa tertentu, seperti
tenaga fisik, berusaha dengan mengejan, diare, atau perubahan dalam diet. Nnyeri dari
inervasi syaraf oleh adanya destensi dan edma. Rasa sakit berlangsung selama 7-14 hari
sesuai dengan resulosi.
Kondisi hemoroid eksterna memberikan menifestasi kurang higenis akibat kelembaban
dari rangsangan akumulasi mukus. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian
dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap.
5. PATHWAY

Sumber: Arief Muttaqin & Kumala Sari, 2011

Konsumsi Terlalu lama duduk Kehamilan obesitas Peradangan pada usus,


makanan rendah di toilet (atau saat seperti kolitis, ulseratif,
serat membaca) atau penyakit Crohn

Peningkatan frekuensi BAB


Penurunan relatif venous
Feses kecil
return di daerah perineal
dan mengejan
(yang disebut dengan efek
selama BAB Seringnya penggunaan otot-otot perineal
tourniquet)

Pelebaran dari vena- Melemahnya struktur


Peningkatan
vena didalam pleksus pendukung dan
vena porta Kondisi
hemoroidalis memfasilitasi prolaps
penuaan

Hemoroid Anoreksia

Nyeri Kompresi saraf


Peradangan pada Intake nurisi tidak
lokal
pleksus hemoroidalis adekuat

Perdarahan
anus feses Prolaps pleksus
Resiko
darah Ruptur vena keluar anus
ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
Anemia Intoleransi aktivitas

Resiko
infeksi
Intervensi Intervensi bedah Gangguan Respon
skleroterapi hemoroidektomi defekasi psikologi
Port de
entre
Respon
Preoperatif Kecemasan
serabut lokal
pemenuhan informasi
Luka Kerusakan jaringan
Pascabedah
pascabedah lunak pascabedah
6. MENIFESTASI KLINIS
Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid (Vill Alba & Abbas,
2007 ) yaitu :
6.1. Hemoroid internal
6.2. Prolaps dan keluarnya
6.3. Rasa tak nyaman
6.4. Hemoroideksternal
6.4.1 Rasa terbakar.
6.4.2 Nyeri (jikamengalami trombosis).

Sedangkan tanda dan gejala menurut Lumenta (2006) pasien hemoroid dapat mengeluh
hal-hal seperti berikut :
6.1.Perdarahan
Keluhan yang sering dan timul pertama kali yakni : darah segar menetes setelah buang air
besar (BAB), biasanya tanpa disertai nyeri dan gatal di anus. Pendarahan dapat juga
timbul di luar wakyu BAB, misalnya pada orang tua. Perdaran ini berwarna merah segar.
6.2.Benjolan
Benjolan terjadi pada anus yang dapat menciut/ tereduksi spontan atau manual
merupakan cirri khas/ karakteristik hemoroid.
6.3.Nyeri dan rasa tidak nyaman
Dirasakan bila timbul komplikasi thrombosis ( sumbatan komponen darah di bawah
anus), benjolan keluar anus, polip rectum, skin tag.
6.4.Basah, gatal dan hygiene yang kurang di anus
Akibat penegluaran cairan dari selaput lender anus disertai perdarahan merupakan tanda
hemoroid interna, yang sering mengotori pakaian dalam bahkan dapat menyebabkan
pembengkakan kulit.
Menurut dari (Arief Muttaqin & Kumala Sari, 2011) pada pasien post operasi BPH,
mempunyai tanda gejala, seperti :

6.5.Hemorogi
6.5.1. Hematori
6.5.2. Peningkatan nadi
6.5.3. Tekanan darah menurun
6.5.4. Gelisah
6.5.5. Kulit lembab
6.5.6. Temperature dingin
6.6.Tidak mampu berkemih setelah kateter diangkat
6.7.Gejala-gejala intuksikasi air secara dini :
6.7.1. Bingung
6.7.2. Agifasi
6.7.3. Kulit lembab
6.8.Warna urine merah cerah, pada hari ke dua dan ke tiga post operasi menjadi lebih tua.
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

7.1.Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan hitung darah lengkap untuk mendeteksi kadar hemotoksit dan adanya
anemia.

7.2.Pemeriksaan Anoskopi

Pemeriksaan dengan anoskopi diperlukan untuk melihat hemoroid internal yang tidak
menonjol keluar. Anoskop diumasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran.
Hemoroid internal terlihat sebagai struktur vaskular yang menonjol ke dalam lumen. Apa
bila penderita dimintanmengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata (Muttaqin & Sari, 2011).
8. PENATALAKSANAAN
8.1.Terapi Non Bedah
8.1.1. Tindakan Konservatif
Terapi hemoroid interna yang sistomatik harus ditetapkan secara individual.
Hemoroid adalah kondisi fisologis karenanya tujuan terapi bukan untuk
menghingkan plektus hemoroid, tetapi untuk menghilangkan keluhan.
Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong dengan
tindakan lokal yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan
sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan
isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi
keharusan mengedan secara berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak
mempunyai efek yang bermakna kecuali anestatik dan astrigen. Hemoroid internal
yang mengalami prolaps oleh karena edema umumnya dapat dimasukkan kembali
secara perlahan disusul dengan istirahat tirah baring dan kompres lokal untuk
mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat juga dapat
meringankan nyeri. Apa bila ada penyakit radang usus besar yang mendasarinya,
misalnya penyakit croh, tetapi medis harus di berikan apa bila hemoroid menjadi
sistomatik (Muttaqin & sari 2011).
Penatalaksanaan hemoroid pada umumnya meliputi modifikasi gaya
hidup, perbaikan pola makan dan minum dan perbaikan cara defekasi. Diet seperti
minum 30–40 ml/kgBB/hari dan makanan tinggi serat 20-30 g/hari. Perbaikan
pola defekasi dapat dilakukan dengan berubah ke jongkok pada saat defekasi.
Penanganan lain seperti melakukan warm sits baths dengan merendam area rektal
pada air hangat selama 10-15 menit 2-3 kali sehari.

Penatalaksanaan farmakologi untuk hemoroid adalah:


8.1.1.1.Obat-obatan yang dapat memperbaiki defekasi. Serat bersifat laksatif
memperbesar volume tinja dan meningkatkan peristaltik.
8.1.1.2.Obat simptomatik yang mengurangi keluhan rasa gatal dan nyeri. Bentuk
suppositoria untuk hemoroid interna dan ointment untuk hemoroid eksterna.
8.1.1.3.Obat untuk menghentikan perdarahan campuran diosmin dan hesperidin.
8.1.2. Obat analgesik dan pelembut tinja mungkin bermanfaat.
Terapi topikal dengan nifedipine dan krim lidokain lebih efektif untuk
menghilangkan rasa sakit daripada lidokain (Xylocaine). Pada pasien hemoroid
eksternal berat, pengobatan dengan eksisi atau insisi dan evakuasi dari trombus
dalam waktu 72 jam dari onset gejala lebih efektif daripada pengobatan
konservatif (Sudarsono, 2015).
8.1.3. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5%
fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan di berikan ke submukosa d idalam
jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid internal dengan tujuan
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan
meninggalkan jaringan perut.
8.1.4. Ligasi
Pada hemoroid besar dan mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang
karet. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit
dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator kusus. Gelang karet didorong dari
ligator dan ditempatkan secara tepat di sekeliling mukosa pleksus hemoroid
tersebut. (Peng, 2004).
8.2. Terapi bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemorhoid derajat III dan IV. Metode ini mirip dengan infra merah. Hanya saja
memiliki kelebihan dalam kemampuan memotong. Prinsip utama hemorhoidektomi
adalah eksisi hanya pada jaringan dan harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa
karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini, yaitu bedah konvensional
(menggunakan pisau atau gunting), bedah laser (sinar laser sebagai alat pemotong), dan
bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).
Saat ini ada tiga teknik yang biasa digunakan, yaitu :
8.2.3. Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemorhoid di tiga tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris pada tahun 1973. Basis massa hemorhoid tepat diatas
linea mukokutan dicengkram dengan hemostat dan diretraksi dari rektum.
Kemudian di pasang transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemorhoidalis.
Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemorhoid eksterna. Suatu insisi
elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus
hemorhoidalis internus dan eksternus yang dibebaskan dari jaringan yang
mendasarinya. Hemorhoid di eksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai
jahitan transfiksi catgut maka hemorhoid eksterna dibawah kulit di eksisi. Setelah
mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga
kelompok hemorhoid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat
merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak.
Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak
jaringan.
8.2.4. Teknik Whitehead
Teknik operasi Whitehead dilakukan pada hemorhoid yang sirkuler dengan
mengupas seluruh hemorhoidalis interna, membebaskan mukosa dari submukosa
dan melakukan reseksi sirkuler terhadap mukosa di daerah tersebut. Lalu
mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

8.2.5. Teknik langenbeck


Pada teknik operasi Langenbeck, vena hemorhoidalis interna dijepit radier dengan
klem. Dilakukan penjahitan jelujur dibawah klem dengan chromic catgut no 2/0,
kemudian eksisi jaringan diatas klem, setelah itu, klem dilepas dan jepitan jelujur
dibawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah
dan tidak mengandung risiko pembentukan parut sekunder yang bisa
menimbulkan stenosis. Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam
karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh.
9. KOMPLIKASI
Komplikasi dari hemorhoid yang paling sering adalah perdarahan, trombosis dan
strangulasi. Perdarahan terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar.
Hemorhoid dapat pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemorhoid
semacam ini mengalami perdarahan maka darah akan sangat banyak. Yang lebih sering
terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena
jumlah eritrosit yang diproduksi tidak dapat mengimbangi jumlah darah yang keluar.
Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita,
walaupun kadar hemoglobin sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Hemorhoid
yang mengalami strangulasi adalah hemorhoid yang mengalami prolapsus dimana suplai
darah dihalangi oleh sfingter ani. Keadaan trombosis dapat menyebabkan nyeri yang hebat
dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya sehingga mudah
terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA HEMOROID
A. PENGKAJIAN
Pengkajian hemoroid terdiri atas pengkajian anamnesis, dan pemeiksaan fisik. Pada
pengkajian anamnesis didapatkan sesuai dengan kondisi klinik perkembangan penyakit.
a. Anamnesis
Identitas Klien
Terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan,
agama, alamat, suku bangsa, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
a) Keluhan Utama Klien
Perhatikan adanya nyeri, perdarahan pada anus, dan merasa ada benjolan di sekitar
anus.
b) Riwayat kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang meliputi keluhan utama pada klien. Biasanya klien
yang mengalami hemoroid, didapatkan mengeluh terasa adanya tonjolan pada anus,
terkadang merasa nyeri dan gatal pada daerah anus. Selain itu, terkadang klien
datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya perdarahan dari anus saat buang air
besar (BAB) yang menyebabkan klien menjadi anemia.
c) Riwayat Kesehatan Masa lalu
Tanyakan faktor predisposisi yang berhubungan dengan hemoroid, seperti adanya
hemoroid sebelumya, riwayat peradangan pada anus, dan riwayat diet rendah serat.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tanyakan apakah ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit hemoroid.
e) Pola Nutrisi dan Cairan
Klien yang mengalami hemoroid mempunyai kebiasaan makan yang kurang serat
dan jarang minum sehingga terjadi konstipasi
f) Pola Eliminasi
Klien yang mengalami hemoroid biasanya akan mengeluarkan darah berwarna
merah terang. Dan keenggaanan untuk BAB sehingga terjadi konstipasi
g) Pola Istirahat dan Tidur
Klien yang mengalami hemoroid, pola istirahat tidurnya akan terganggu hal ini
berkaitan dengan rasa nyeri pada daerah anus.
b. Pemeriksaan Fisik
a) Keluhan umum : malaise, lemah, tampak pucat.
b) Tingkat kesadaran : komposmentis sampai koma.
c) Pengukuran antropometri : berat badan menurun.
d) Tanda vital : tekanan darah meningkat, suhu meningkat, takhikardi, hipotensi.
e) Pemeriksaan Head to Toe
1. Kepala
1) Rambut
Rambut klien bersih, rambut hitam beruban, bentuk kepala simetris, tidak
ada benjolan maupun lesi, tidak ada kelainan lain di kepala.
2) Mata
Bentuk kedua bola mata simetris, kelopak mata simetris, bulu mata ada,
konjungtiva pucat, reflek pupil normal, terbukti saat memakai cahaya
penlight didekatkan pupil mengecil dan saat cahaya dijauhkan pupil kembali
membesar. Pergerakan bola mata pasien normal terbukti saat mata pasien
mengikuti arah jari pemeriksa. Ketajaman penglihatan klien sudah rabun
terbukti saat klien dianjurkan membaca klien tidak tepat membaca kalimat
tersebut. Saat dilakukan palpasi tidak ditemukan kelainan.
3) Telinga
Kedua telinga simetris, telinga bersih tidak ada sekret/kotoran maupun
perdarahan, tidak ada lesi maupun massa, tidak ada peradangan,
pendengaran pasien terganggu, terbukti saat pemeriksa berbicara pelan /
normal klien kurang mendengar dan harus diulangi dengan suara sedikit
lebih keras.
4) Hidung
Bentuk tulang hidung simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada
perdarahan maupun sekret / kotoran, tidak ada massa dan nyeri di daerah
hidung, penciuman klien normal, terbukti saat klien dianjurkan mencium
wewangian (parfum, kayu putih, sabun) dan klien menjawab dengan tepat.
5) Mulut, Lidah, Gigi
Bibir simetris, warna bibir pucat, bibir lembab, tidak ada lesi, mulut kotor,
gigi sudah tidak utuh, warna gigi kekuningan, ada karies, keadaan gigi
kotor, tidak ada lesi di daerah gusi, tidak ada pembengkakan dan nyeri di
daerah gusi.
Bentuk lidah normal, warna lidah pucat, tidak ada kelainan di lidah. Saat
dilakukan palpasi di rongga mulut tidak ada pembengkakan maupun nyeri
tekan.
Indra perasa klien masih normal, terbukti saat pemeriksa memberikan perasa
dan klien menjawab dengan tepat. Saraf kranial hipoglosal klien normal,
terbukti saat klien dapat mengeluarkan dan menggerakan lidah. Gerak otot
rahang klien masih bekerja dengan baik.
2. Leher
1) Bentul leher normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada massa, reflek
menelan klien baik, saraf kranial asesori klien baik, terbukti saat klien di
minta untuk menengok ke kiri / kanan kemudian ditahan oleh pemeriksa.
3. Dada, Payudara, dan Ketiak
1) Tidak ada kelainan di daerah dada, bentuk dada simetris, ekspansi dada
seimbang, terbukti saat pemeriksa merasakan getaran dan keseimbangan di
punggung klien saat klien bernafas. Traktil fremitus klien seimbang terbukti
saat pemeriksa meletakan kedua tangan di punggung klien pada saat klien
mengucapkan bilangan “tujuh – tujuh”. Suara pernafasan jernih, tidak ada
suara tambahan, irama nafas klien teratur dan normal.
2) Tidak ada suara tambahan pada jantung, irama jantung teratur dan normal.
3) Tidak ada edema di daerah payudara, bentuk payudara simetris, tidak ada
massa dan lesi, tidak ada keluaran di daerah putting.
4) Tidak ada edema, massa maupun lesi di daerah ketiak, tidak ada kelainan
lain, tidak ada nyeri tekan.
4. Abdomen
a) Bentuk perut datar, simetris, tidak ada kelainan lain, tidak ada nyeri tekan di
daerah perut, bising usus klien normal yaitu 9x/menit, tidak ada keluhan saat
diperkusi, perut tidak kembung.
b) Posisi umbilikal normal, tidak ada peradangan ataupun keluaran, keadaan
umbilikal bersih, tidak ada kelainan lain pada umbilikal.
5. Genitalia
a) Tidak ada kelainan pada genetalia, bentuk simeris tidak ada varises, edema,
tumor/ benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah
b) Pada pemeriksaan rektum normalnya tidak ada nyeri, tidak terdapat edema
/ hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan tetapi pada pasien
dengan hemoroid di temukan pembesaran pembuluh darah balik (vena)
pada anus, terdapat benjolan pada anus, nyeri pada anus, serta danya
perdarahan.
6. Kulit dan Kuku
1) Warna kulit pucat, tidak ada lesi maupun edema, warna kuku pucat hampir
berwarna putih, bentuk kuku normal, kuku tebal, tekstur kuku lembut,
kelembapan kulit kurang, turgor kulit normal, pengisian kapiler / capillary
refill lambat yaitu lebih dari 3 detik.
7. Ekstermitas
1) Atas
Bentuk kedua tangan simetris, tidak ada kelainan lain, reflek bisep dan
trisep klien normal, terbukti saat dilakukan ketukan di lekukan sikut dan di
sikut menggunakan reflek hammer adanya gerakan spontan di ujung
ekstermitas. Tangan kanan klien terpasanng infus, tingkat kekuatan otot
klien 4 dari 5 (cukup kuat tetapi tidak dengan kekuatan penuh dan dapat
menahan tahanan)
2) Bawah
Bentuk kedua kaki simetris, tidak ada kelainan lain, reflek patella normal
terbukti saat dilakukan ketukan di lutut menggunakan reflek hammer adanya
gerakan spontan di ujung ekstermitas. Reflek achilles normal terbukti saat
dilakukan ketukan dipergelangan kaki dan kemudian adanya gerakan
spontan pada kaki. Reflek plantar / babinski normal terbukti saat telapak
kaki di sentuh klien merasa geli. Tingkat kekuatan otot kaki klien yaitu 5
dari 5 (kekuatan kontraksi penuh dan dapat menahan tahanan dengan baik).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d kerusakan integrasi jaringan, respon pembedahan.


2. Pemenuhan informasi b.d adanya intervensi kemoterapi, radioterapi, rencana
pembedahan, dan rencana perawatan rumah.
3. Resiko tinggi infeksi b.d adanya portde entree luka pasca bedah.
4. Aktual/resiko tinggi ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
intake makanan yang adekuat.
5. Intoleransi aktivitas b.d cepat lelah, kelemahan fisik umum respons sekuder dari
anemia.
6. Kecemasan pasien dan keluarga b.d prognosis penyakit, rencana pembedahan
(Muttaqin & Sari, 2011).

C. RENCANA KEPERAWATAN

Nyeri b.d iritasi intestina respon pembedahan

Tujuan : dalam waktu 3 jam nyeri hemoroid dan 2x24 jam pascabedah nyeri
berkurang atau teradaptasi.
Kriteria evaluasi:

1) secara subjektif pernyataan nyeri berkurang atau teradaptasi


2) skala nyeri 0-1 (0-4)
3) TTV dalam batas normal, wajah pasien rileks.
Intervensi Rasional

1. Jelaskan dan beritahu 1). Pendekatan dengan menggunakan relaksasi


pasien dengan tindakan dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkkan
pereda nyeri keefektifan dalam mengurangi nyeri
nonfarmakologi dan
noninvasif.

Lakukan menejemen
keperawatan nyeri meliputi :
1) Pendekatan PQRST dapat secara
1. Kaji nyeri dengan kompeherensif menggali kondisi nyeri
pendekatan PQRST (lihat pasien. Apabila pasien mengalami skala
tabel 2.1) nyeri 3 (0-4)

2) Rendam bokong dengan larutan PK dapat


2. Ajurkan melakukan rendam menurunkan kolonisasi jamur pada area
bokong perianal sehingga menurunkan stimulus gatal
atau nyeri pada hemoroid.
3) Mandi di bak mandi dengan air hangat secara
3. Anjurkan mandi rendam air menurunkan nyeri perianal. Kondisi ini akan
hangat meningkatkan relaksasi sfingter dan
menurunkan spasme dari perianal yang
menjadi stimulus nyeri sehingga dapat
menurunkan respon nyeri.

4. Beri es pada kindisi nyeri 4) Pemberian es dapat meningkatkan


akibat thrombus pada vasokontriksi lokal sehingga menurunkan
hemoroid eksternal rangsang nyeri dari trombus hemoroid.

5. Istirahatkan pasien pada 5) Istirahat secara fisiologis akan menurunkan


saat nyeri muncul kebutuhan oksigen yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme basal.

6) Pengaturan posisi semifowler dapat


6. Atur posisi fisiologis
membantu merelaksasi otot-otot abdomen
pascabedah sehingga dapat menurunkan
stimulus nyeri dari luka pascabedah

7) Meningkatkan intake oksigen sehingga akan


7. Ajarkan teknik relaksasi menurunkan nyeri sekunder dari penurunan
pernafasan dalam pada saat oksigen local
nyeri muncul

8. Ajarkan teknik distraksi


8) Distraksi pengalihan perhatian dapat
pada saat nyeri
menurunksn stimulis interna
9. Tingkatkan pengetahuan 9). Pengetahuan yang akan dirasakan membantu
tentng sebab-sebab nyeri dan mengurangi nyeri dan dapat membantu
menghubungkan berapa lama mengembalikan kepatuhan pasien terhadap
nyeri akan berlangsung rencana teraupetik.

Kolaborasi degan tim medis


untuk pemberian:

1. Analgetik
1) Analgetik diberikan untuk membantu
menghambat stimulus nyeri ke pusat persepsi
nyeri di kortek serebri sehingga nyeri dapat
berkurang.

2. Agen antidiare
2) Agen diare terkadang diperlukan pada pasien
untuk menurunkan efek hipermotilitas
(Thornton, 2009)

Pemenuhan informasi b.d adanya evaluasi diagnostik, rencana pembedahan,


dan rencana perawatan di rumah

Tujuan dalam waktu 1x24 jam informasi kesehatan terpenuhi.


Kriteria evaluasi :
1. Pasien mampu menjelaskan kembali pendidikan kesehatan yang diberikan
2. Pasien termotivasi untuk melaksanakan penjelasan yang telah diberikan.
Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat 1) Tingkat pengetahuan dipengaruhi oleh


pengetahuan pasien kondisi sosial ekonomi pasien. Perawat
tentang prosedur menggunakan pendekatan yang sesuai
diagnostik pembedahan dengan kondisi individu pasien. Dengan
hemoroid dan rencana mengetahui tinggi pengetahuan tersebut
perawatan di rumah. perawatan dapat lebih terarah dalam
memberikan pendidikan yang sesuai
dengan pengetahuan pasien secara efektif
dan efeksi.

2. Cari sumber yang 2) Keluarga terdekat dengan perlu


meningkatkan dilibatkan dalam pemenuhan informasi
penerimaan informasi. untuk menurunkan resiko misinterpretasi
terhadap informasi yang diberikan.

3. Ajarkan toilet 3) Toilet retraining dilakukan dengan


retraining mengingatkan kembali pada pasien
bahwa kamar mandi bukanlah
perpustakaan. Pasien tidak harus duduk
di toilet cukup lama untuk mengevakuasi
isi usus dan tidak berupaya untuk
mengejan terlalu kuat karena dapat
menyebabkan hemoroid membesar.

4. Jelaskan tentang terapi 4) Peran perawat menklasifikasi pemberian


skleroterapi penjelasan medis mengenai terapi
skleroterapi. Skleroterapi adalah
penyuntikan larutan kimia kearea pleksus
hemoroidalis yang kemudian menjadi
fibrotik dan kemudian jaringan perut
sehingga tidak terjadi lagi pelebara vena.

5. Jelaskan tentang 5) Operasi hemoroid dapat dilakukan


prosedur pembedahan dengan menggunakan anestasi lokal
dengan obat penenang IV. Regional atau
teknik anastesi umum juga digunakan.
6) Pasien dan keluarga harus diberitahu
6. Diskusikan jadwal kapan waktu dimulainya pembedahan.
pembedahan Apabila rumah sakit memiliki jadwal
kamar operasi padat, lebih baik pasien
dan keluarga diberitahu mengenai banyak
jadwal operasi yang telah ditetapkan
sebelum pasien.
7. Persiapan administrasi 7) Pasiean sudah menyelesaikan
dan informed consent administrasi dan mengetahui secara
finansial biaya pembedahan. Pasien
sudah dapat menjelaskan tentang
pembedahan kolektomi atau kolostomi
oleh tim bedah dan menandatangani
informed consent.

8) Pagi hari sebelum pembedahan maka


8. Persiapan intestinal lakukan pemberian laksatif salin ringan
dan pemberian dengan hati-hati enema
pembersih mungkin cukup diberikan
pada pasien.
9. Persiapan puasa, 9) Puasa dlakukan minimal 6-8 jam sebelim
dilakukan pembedahan.
10) Pencukuran area operasi dilakukan secara
10. Pencukuran area hati-hati pada area perianal.
operasi
11. Persiapan istirahat dan 11) Istirhat merupakan hal yang paling
tidur penting untuk penyembuhan normal.
Kecemasan tentang pembedahan dapat
dengan mudah mengganggu kemampuan
untuk istirahat atau tidur.

12. Beritahu pasien dan 12) Pasien akan mendapatkan manfaat bila
keluarga kapan pasien mengetahui kapan keluarga dan
sudah bisa dikunjungi temannya dapat berkunjung setelah
pembedaan.

13. Beritahu pasien tentang 13) Menejemen nyeri dilakukan untuk


managemen nyeri meningkatkan kontrol nyeri pada pasien.
keperawatan
14. Berikan informasi pada 14) Keterlibatan pasien dan keluarga dalam
pasien untuk peawatan melakukan perawatan rumah pasca bedah
dirumah, meliputi: dapat meningkatkan kemandirian dalam
melakukan masalah yang sedang
dihadapi.

15. Anjurkan untuk 15) Beberapa agen nyeri farmakologi


semampunya biasanya memberikan reaksi negatif pada
melakukan managemen gastrointestinal.
nyeri nonfarmakologik
pada saat nyeri
16. Anjurkan kunjungan 16) Monitor pasien secara teratur sampai
berkala mereka sembuh dan tidak memiliki
gejala.

17. Berikan motivasi dan 17) Intervensi dapat meningkatkan keinginan


dukungan moral pasien dalam peningkatan prosedur
pengembalian fungsi pascabedah
kolostomi.

Risiko tinggi infeksi b.d adanya port de entree luka pascabedah

Tujuan: dalam waktu 12X24 jam terjadi perbaikan pada integrasi jaringan lunak
dan tidak terjadi.
Kriteria evaluasi:
1. Jahitan dilepas pada hari ke-12 tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan
peradangan pada area luka pembedahan.
2. Leukosit dalam batas normal.
3. TTV dalam batas normal.
Intervensi Evaluasi

1) Kaji jenis pembedahan, 1) Mengidentifikasikan kemajuan atau


waktu pembedahan, dan penyimpanan dari tujuan yang di
bedah dalam melakukan harapkan
perawatan luka.
2) Jaga kondisi balutan 2) Kondisi bersih dan kering akan
dalam keadaan bersih menghindari kontaminasi komensal-
dan kering yang akan memyebabkan proses
penyembuhan luka
Lakukan perawatan luka.
1. Perawatan luka sebaiknya tdak
1. Lakukan perawatan luka
dilakukan setiap hari, untuk mengurangi
steril pada hari ke dua
kontak dengan luka yang steril,
pascabedah dan di ulang
sehingga mencegah kontaminasi kuman
setiap dua hari sekali pada
pada luka bedah.
luka abdomen.

2. Semua drain pascabedah gastrektomi


2. Lakukan perawatan luka
merupakan material yang menjadi jalan
pada area sekitar drain.
masuk kuman. Perawat melakukan
perawtatan luka setiap hari atau
disesuaikn dengan kondisi pembalut
drai, apabila kotor maka harus diganti.
3. Bersihkan luka dan cairan 3. Pembersihan debris dan kuman sekitar
dengan cairan antiseptik luka dengan mengoptimalkan kelebihan
jenis iodine providum dari iodine providum sebagai antiseptik
dengan cara swabbing dari dan dengan arah dalam keluar dapat
arah dalam ke luar mencegah kontaminasi kuman ke
jaringan luka.

4. Bersihkan bekas sisa iodine 4. Antiseptik iodine providum mempunyai

providum dengan alkohol kelemahan dalam menurunkan proses

70% atau normal salin epitalisasi jaringan sehingga

dengan cara swabbing dari memperlambat pertumbuhan luka,

arah dalam ke luar maka harus dibersihkan dengan alkohol


atau normal salin.
5. Penutupan scara menyeluruh dapat
5. Tutup luka dengan kassa menghindari kontaminasi dari benda
steril dan tutup seluruh atau udara bersentuhan dengan luka
permukaan kassa dengan bedah.
plester adhesif.
Aktual/resiko tinggi ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d intake makanan yang adekuat.
Tujuan: setelah 3×24 jam pada pasien nonbedah dan setelah 7×24 jam pascabedah
asupan nutrisi dapat optimal dilaksanakan.
Criteria evaluasi:
1. Pasien dapat menunjukkan metode menelan makanan yang tepat .
2. Terjadi penurunan gejala refluks esophagus, meliputi odinofagia berkurang,
pirosis berkurang, RR dalam batas normal 12-20x/mnt.
3. Berat badan pada hari ke-7 pascabedah meningkat 0,5 kg.

Intervensi Rasional
Intevensi nonbedah
1. Anjurkan pasien makan 1. Agar makanan dapat lewat dengan
dengan perlahan dan mudah ke lambung.

mengunyah makanan
dengan saksama.
2. Evaluasi adanya alergi 2. Beberapa pasien mungkin mengalami
alergi terhadap beberapa komponen
makanan , dan
makanan tertentu dan beberapa
kontraindikasi terhadap penyakit lain, seperti diabetes mellitus,
makanan. hipertensi,gout dan lainnya
memberikan manifestassi terhadap
persiapan komposisi makanan yang
akan diberikan.

3. Membantu meragsang nafsu makan.


3. Sajikan makanan dengan
cara yang menarik.
4. Fasilitasi pasien 4. Mempertimbangkan keinginan individu
memperoleh diet biasa yang dapat memperbaiki asupan nutrisi.

disukai pasien
5. Pantau intake dan output, 5. Berguna mengukur keefektifan nutrisi
anjurkan untuk timbang dan dukungan cairan.

berat badan secara periodic


Intervensi pascabedah
1. Lakukan perawatan mulut. 1) Intervensi ini untuk menurunkan risiko
infeksi oral.
2. Masukkan 10-20 ml cairan 2) Pembersihan ini selain untuk juga
untuk meningktkan penyembuhan pada
sodium klorida setiap sif
area pascagastrektomi.
melalui selang nasogastrik. 3) Pemberian nutrisi cair dilakukan untuk
3. Berikan nutrisi cairan memenuhi asupan nutrisi melalui
gastrointestinal. Pemberian nutrisi
melalui selang nasogastrik
melalui nasogastrik harus
atau atas instruksi medis dikolaborasikan dengan tim medis yang
merawat pasien

4. Kolaborasi dengan ahli gizi 4) Ahli gizi harus terlibat dalam


penentuan komposisi dan jenis
mengenai jenis nutrisi yang
makanan yang akan diberikan sesuai
akan digunakan pasien. dengan kebutuhan hidup
5. Hindari makan 3 jam 5) Intervensi untuk mencegah terjadinya
sebelum tidur refluks.

Intoleransi aktivitas b.d cepat lelah, kelemahan fisik umum respons sekuder
dari anemia.

Tujuan : dalam waktu 3 X 24 jam perawatan diri pasien optimal sesuai tingkat
toleransi
individu
Kriteria evaluasi :
1. Kebutuhan sehari-hari pasien dapat terpenuh
2. Pasien mampu mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan intoleransi
aktivitas
3. Pasien mampu mengidentifikasi metode untuk menurunkan intoleransi
aktivirtas
4. Tidak terjadi komplikasi sekunder, seperti peningkatan frekuensi pernapasan
dan kelelahan berat setelah 3 menit pasien melakukan aktivitas
Intervensi Rasional
1 Kaji perubahan pada 1 Identifikasi terhadap kondisi penurunan
sistem saraf pusat dan tingkat kesadaran, khususnya pada pasien
status kardiorepirasi kenker rektum dengan penurunan kalori
protein berat
2 Pantau respons 2 Pamantauan yang dilakukan, meliputi
individu terhadap hal-hal berikut :
aktvitas a) Ukur nadi, tekanan darah, dan pernapasan
pada saat istirahat
b) Pertimbangkan frekuensi, irama, dan kualitas
c) Ukur tanda-tanda vital segera setelah aktivitas
d) Istirahatkan pasien selama 3 menit ukur lagi
tanda-tanda vital
e) Hentikan aktivitas pasien berespon terhadap
aktivitas dengan : adanya keluhan nyeri dada,
dispnea, vertigo, atau konfusi, frekuensi nadi
menurun, tekanan darah sistolik menurun
f) Kurangi intensitas, frekuensi, atau lamanya
aktivitas jika : nadi lebih lama dari 3-4 menit
untuk kembali dal 6 denyut dari frekuensi
nadi istirahat frekuensi pernapasan meningkat
berlebihan setelah aktivitas, dan terdapat
tanda-tanda lain hipoksia (misalnya : konfusi,
vertigo)
3 Tingkatkan aktivitas a) Untuk pasien yang mengalami penurunan
secara bertahap kalori protein, mulai lakukan rentang gerak
sedikitnya 2 kali sehari
b) Rencanakan waktu istirahat sesuai dengan
jadwal sehari-hari pasien
c) Pasien juga dudorang untuk membawa jadwal
akivitas dan sasaran aktivitas fungsional
d) Tingkatkan toleransi terhadap aktivitas
dengan mendorong pasien melakukan
aktivitas lebih lambat
e) Anjurkan pasien untuk mengenakan sepatu
yang nyaman
4 Ajarkan mengenai a) Luangkan waktu istirahat selama aktivitas,
metode penghematan dalam interval selama siang hari dan satu jam
energi untuk aktivitas
setelah makan
b) Lebih baik dari pada berdiri saat melakukan
aktivitas kecuali hal ini memungkinkan
c) Saat melakukan tugas, istirahat setiap 3 menit
selama 5 menit untuk menurunkan kebutuhan
suplai darah dari jantung dan menurunkan
kebutuhan metabolisme hati
d) Hentikan aktivitas jika pasien keletihan atau
terlihat tanda-tanda sesak napas
5 Beriakn bantuan sesuai 5. Teknin penghematan energi menurunkan
tingkat toleransi penggunaan energi
(makan, minum, mandi,
berpakain, dan
eliminasi)

Kecemasan pasien dan keluarga b.d prognosis penyakit, rencana


pembedahan.
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam pasien secara subjektif melaporkan rasa cemas
berkurang.
Kriteria Evaluasi :
1. Pasien mampu mengungkapkan prasaan nya kepada perawat.
2. Pasien dapat mendemonstrasikan keterampiloan pemecahan masalahnya dan
perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi.
3. Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan atau ketakutan dibawah standar
4. Pasien dapat rileks dan tidur atau sistirahat dengan baik.
Intervensi Rasional

1. Monitor respon fisik, 1) Diguanakan dalam mengevaluasi derajat/


seperti : kelemahan, tingkat kesadaran / konsentrasi,
khususnya ketika melakukan komunikasi
perubahan TTV, gerakan
verbal. Pada kondisi klinik, pasien
yang berulang-ulang serta biasanya merasa sedih akibat diagnosis
catat kesesuaian respon penyakit dan rencana pembedahan.
Pasien yang menjalani pembedahan
verbal dan non verbal
untuk kolostomi sementara dapat
selama komunikasi mengekspresikan rasa takut dan masalah
yang serupa dengan individu yang
memiliki stoma permanen.
2. Anjurkan pasien dan 2) Memeberikan kesempatan utnuk
keluarga untuk berkonsentrasi, kejelasan dan rasa takut
dan mengurangi cemas yang berlebihan
mengungkapkan dan
mengekspresikan rasa
takutnya
3. Beri dukungan prabedah 3) Hubungan emosional yang baik antara
perawat dan pasien akan memengaruhi
penerimaan pasien dengan pembedahan.
Aktif mendengar semua kekhawatiran
dan keprihatinan pasien adalah bagian
penting dari evaluasi praoperatif.
Keterbukaan mengenai tindakan bedah
yang akan dilakukan pilihan anastesi dan
perubahan atau kejadian pascaoperatif
yang diharapkan akan menghilangkan
banyak ketakutan tak berdasar terhadap
anastesi. Bagi sebagian besar pasien
pembedahan adalah suatu peristiwa hidup
yang bermakna. Kemampuan perawat
dan dokter untuk memandang pasien dan
keluarganya sebagai manusia yang layak
untuk didengarkan dan dimintai
pendapat, ikut menetukan hasil
pembedahan. Egbert et al (1963, dikutip
Gruendemman,2006) memperlihatkan
bahwa kecemasan pasien yang
dikunjungi dan dimintai pendapat
sebelum dioprasi akan berkurang saat
tiba dikamar operasi dibandingkan
mereka yang hanya sekedar diberi
pramedikasi dengan fenobarbital .
kelompok yang mendapat pramedikasi
melaporkan rasa mengantuk tetapi tetap
cemas.
4. Bantu pasien 4) Perubahan yang terjadi pada citra tubuh
meningkatkan citra tubuh dan gaya hidup sering sangat
mengganggu, oleh karena itu pasien
dan beri kesempatan
memerlukan dukungan empatis dalam
pasien mengungkapkan mencoba menyesuaikan nya. Oleh karena
perasaan nya. stoma ditempatkan pada abdomen, pasien
dapat berfikir bahwa setiap orang akan
melihat ostomi. Perawat dapat membantu
mengurangi ktakutan ini dengan
memberikan informasi aktual tentang
prosedur pembedahan dan pembentukan
serta penatalaksanaan ostomi. Apabila
pasien menghendaki, diagram, foto dan
sladt dapat digunakan untuk menjelaskan
dan memperjelas. Pasien juga dapat
mengalami stres emosional, perawat
perlu mengulang beberapa informasi.
Berikan kesempatan pada pasien untuk
mengajukan pertanyaan.
5. Berikan privasi untuk 5) Memberi waktu untuk mengekspresika
orang terdekat perasaan, menghilangkan cemas dan
perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan
teman-teman yang dipilih pasien yang
melayani aktifitas dan pengalihan (
misalnya membaca) akan menurunkan
perasaan terisolasi .
6. Kolaborasi : 6) Meningkatkan relaksasi dan menurunkan
1. Berikan anti cemas sesuai kecemasan.
indikasi contohnya
diazepam.
D. EVALUASI

Hasil yang diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Informasi kesehatan terpenuhi.
2. Tidak mengalami injury pasca prosedur bedah reseksi kolon.
3. Nyeri berkurang atau teradaptasi.
4. Asupan nutrisi optimal sesuai tingkat toleransi individual.
5. Infeksi luka oprasi tidak terjadi.
6. Kecemasan berkurang.
7. Peningkatan konsep diri atau gambaran diri.
8. Peningkatan aktivitas.
DAFTAR PUSTAKA
Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Managemen Klinis untuk
Hasil yang Diharapkan. Jakarta: Salemba Medika.

Emmanuel, A., & Inns, S. (2014). Lecture Notes: Gastroentrologi dan Hepatologi. Jakarta:
Erlangga.

Greenberg, M. I. (2007). Kedokteran Kedaruratan Greenberg Jilid 1. Jakarta: Erlangga.

Muttaqin, A., & Sari, K. (2011). Gangguan Gastrointestinal: Aplikasi Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika.

Price, S. A., & Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: Konsep Klinik Konsep-Konsep Penyakit.
Jakarta: EGC.

Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC, 2010.


Sjamsuhidayat, Win de Jong. Hemoroid, Dalam : Buku Ajaran Ilmu Bedah,
Ed.2.jakarta. EGC, 2004.
Pierce A, Grace & Neil R Borley. 2007. At a Glance : Ilmu Bedah Ed.3.Jakarta : EMS

Ngastiyah. 2001. Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : EGC.


Brunner & Suddarth. 1997. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC

Suddarth, B. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (8 ed., Vol. 3). Jakarta: EGC.