SARANA DAN PRASARANA

a. Permintaan Alat Baru

Tanggal
Bulan Nama Barang Jumlah Kondisi
Terima
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

b.Alat /Fasilitas Rusak

Media

Tanggal
Bulan Nama Alat/Fasilitas Jumlah Hasil
Perbaikan

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

c. Pengajuan alat /Fasilitas

medis

Tanggal Tanggal
Bulan Nama Alat/Fasilitas Jumlah Keterangna
Pengajuan Pemenuhan

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

d. Pemeliharaan

Tanggal
Tanggal Petugas Waktu
Bulan Nama Alat Berakhir Masa Ket
Kalibrasi Kalibrasi Kalibrasi
Kalibrasi

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

MASALAH DAN KOORDINASI

MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT UNIT TERKAIT
 NAMA ALAT VENDOR MASALAH TARGET/STANDAR

DAFTAR PERJANJIAN KERJA SAMA

NAMA INSTITUSI JENIS LAYANAN MASA PKS

KETENAGAAN
JUMLAH PENDIDIKAN PETUGAS PETUGAS CUTI CUTI
BULAN BIDAN BARU RISGN MELAHIRK TAHUNAN
AN
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

LAPORAN LEMBUR KARYAWAN

 NAMA JUMLAH JAM
KARYAWA JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL
Non Medis

Tanggal
Bulan Nama Alat/Fasilitas Jumlah Hasil
Perbaikan

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Non Medis
Tanggal Tanggal
Bulan Nama Alat/Fasilitas Pengajua Pemenuh Jumlah Keterangna
n an
Januari
Februari
Maret
April
Mei
 Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

UNIT TERKAIT KETERANGAN

TARGET/STANDAR CAPAIAN KETERANGAN

TANGGAL MULAI TANGGAL BERAKHIR KETERANGAN

SAKIT BIDAN
DIRAWAT AKTIF ROTASI
AM
AUG SEP OCT NOV DEC KET
 STANDART
NO INDIKATOR
Jan Feb Mar Apr
Angka Kepatuhan Pelaksanaan Kebersihan
Tangan Oleh Petugas CSSD Sebelum dan 100%
1 sesudah Mencuci Alat
Angka Kepatuhan Petugas CSSD memakai
APD saat Proses Pencucian Alat 100%
2
Kejadian Kegagalan Proses Sterilisasi
100%
3 Berdasarkan Indikator Tip
Kejadian ditemukannya Mikroorganisme pada
100%
4 Alat Steril yang dilakukan Kultur
Kejadian ketidaklengkapan set instrumen
100%
5 yang didistribusikan ke unit lain
 Realisasi
Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
 NO PROGRAM RINCIAN KEGIATAN TARGET
I. PERSPEKTIF PELANGGAN
1 monitoring Kepatuhan 100%
petugas CSSD memantau kepatuhan petugas CSSD memakai APD

memantau kepatuhan petugas CSSD mencuci tangan

evaluasi hasil monitoring kepatuhan
II. PERSPEKTIF BISNIS PROSES
1 Monitoring pelaksanaan Evaluasi SPO Pelayanan Sterilisasi di CSSD 100%
SPO terkait pelayanan
Update SPO terkait proses sterilisasi
sterilisasi di CSSD
Sosialisasi SPO terupdate
2 program pemenuhan Mengajukan Permintaan sarana dan prasarana 100%
sarana, prasarana dan
Pengajuan CPU Komputer di CSSD @ 1 Buah
peralatan
Permintaan AC ruangan sebanyak 2 buah
permintaan pengadaan Wastafel di CSSD
permintaan rak stainless
permintaan 1 buah unit printer
pengajuan pengadaan telephone
Monitoring hasil pemenuhan permintaan
program pemeliharaan Mengajukan Permintaan Perawatan dan 100%
sarana, prasarana dan pemeliharaan sarana dan prasarana
peralatan
Komputer set
Printer
AC

Pemeliharaan Ruangan (Dinding, Lantai dan Plafon)

Monitoring hasil pemenuhan permintaan
Mengajukan Permintaan Kalibrasi Alat 100%
Kalibrasi alat autoclave
Kalibrasi Alat Monitoring hasil pemenuhan permintaan
III. PERSPEKTIF KEUANGAN

Monitoring Alat Menyala saat Tidak digunakan

Efisiensi Pemakaian Listrik Evaluasi Hasil Monitoring Pemakaian Listrik di CSSD 0 Kejadian
IV PERSPEKTIF PEMBELAJARAN DAN PERTUMBUHAN
Diklat CSSD 100%
Pelatihan cara Pemakaian APD yang baik dan benar Tercapai
Pelatihan cara pengemasan
monitoring pelaksanaan mengingatkan untuk melaksanakan ibadah wajib saat 100%
ibadah karyawan dinas terlaksana
penanggung jawab Membuat ceklist monitoring
pelaksanaan ibadah wajib untuk dijalankan
Mengevaluasi hasil monitoring
penanggung jawab membantu memonitoring petugas 100%
yang mengikuti kajian kamis pagi
Mengikuti Kajian kamis
 100%

Mengikuti Kajian kamis Evaluasi hasil monitoring

 CAPAIAN
TARGET WAKTU JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG

Jan - Des

Jan - Des

Jan - Des

Februari

Februari
Februari
Februari
Februari

Februari
Maret
Maret
Maret

Jan - Des

Jan - Des

Jan - Des

Jan - Des

Jan - Des
Jan - Des
SEP OCT NOV DEC KET
No Indikator Penilaian JAN FEB MAR APR
1 memantau kepatuhan petugas CSSD memakai APD
2 memantau kepatuhan petugas CSSD mencuci tangan
3 evaluasi hasil monitoring kepatuhan
4 Evaluasi SPO Pelayanan Sterilisasi di CSSD
5 Update SPO terkait proses sterilisasi
6 Sosialisasi SPO terupdate

No Indikator Penilaian JAN FEB MAR APR

1 Alat di rendam dengan larutan enzimatic
2 Alat dalam Posisi Terbuka
3 APD dipakai Lengkap dan Benar
4 Alat dibersihkan dengan sikat
5 Alat yang sudah dibersihkan dibilas dengan air mengalir
6 Alat dikeringkan dengan lap bersih atau di angin-anginkan
7 Kemasan Diberi Indikator Dalam dan Luar
Kemasan Diberi Label yang tercantum tanggal disterilkan dan
8 ED
9 Melakukan Kebersihan Tangan Sebelum mencuci alat
Melakukan Kebersihan Tangan Sebelum meninggalkan Area
10 Dekontaminasi
Melakukan Kebersihan Tangan Sebelum Kontak dengan alat
11 steril
12 Ruang tertata bersih
13 Lantai tidak becek
14 Suhu dan kelembaban di ruang alat steril sesuai
15 Alat Berdaya listrik tidak menyala saat tidak digunakan
16 Mengikuti Kajian Kamis
 Capaian
MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES

Capaian
MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES