SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

No. KTP :

Alamat :

Telp/HP :

Hubungan :

Dengan ini setuju menunggu di IGD sampai mendapatkan kamar, terhadap saya :

Nama :

Umur :

Alamat :

Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sungguh-sungguh, dan apabila pernyataan
tersebut tidak benar saya akan menanggung akibat hukum atas pernyataan tersebut.

…………….., 2018

Yang menyatakan,

…………………..