PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA

TAHUN 2022

RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan karunia-Nya kami telah
menyelesaikan pembuatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Tk
IV Samarinda tahun 2022 sejalan dengan Program Kerja RS Tk IV Samarinda tahun 2019.
Mutu dan Keselamatan Pasien harus senantiasa diperhatikan karena tidak terlepas
dari pelayanan secara menyeluruh dan sesuai dengan paradigma baru dalam pengobatan
bahwa pasien sebagai pusat pelayanan kesehatan.
Salah satu bentuk pelayanan kesehatan yang bermutu adalah dengan tercapainya
sasaran keselamatan pasien (patient safety) yang terukur dan dapat dimonitor serta
dievaluasi secara berkelanjutan.
Program ini berisi tentang uraian indikator-indikator yang dijadikan prioritas di RS Tk
IV Samarinda yang meliputi indikator klinis, indikator manajerial dan indikator keselamatan
pasien. Program ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi pelaksanaan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RS Tk IV Samarinda khususnya sepanjang tahun 2022.

Ketua Komite PMKP

Serma Junaedi
 DAFTAR ISI

halaman
Kata Pengantar i
Daftar isi ii

I. Pendahuluan 1
II. Latar Belakang 1
III. Tujuan 2
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kerja 2
V. Cara Melaksanakan Kegiatan 4
VI. Sasaran 5
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan 5
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan 7
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan 7

LAMPIRAN

Lampiran 1 : Indikator Mutu RS Tk IV Samarinda 9

Lampiran 2 : Indikator Manajerial RS Tk IV Samarinda 10
Lampiran 3. Indikator berdasarkan International Library of Measures 11
Lampiran 4 : Indikator Keselamatan Pasien 12
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

PROGRAM UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

DI RS TK IV SAMARINDA TA. 2022

I. Pendahuluan
Rumah Sakit RS Tk IV Samarinda adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di RS Tk IV Samarinda menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RS Tk IV Samarinda
mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Tk IV Samarinda harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RS Tk IV Samarinda diawali dengan
penilaian akreditasi RS Tk IV Samarinda yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini RS Tk IV Samarinda harus
menetapkan standar input, proses dan output, serta membakukan seluruh standar
prosedur yang telah ditetapkan. RS Tk IV Samarinda dipacu untuk dapat menilai diri
(self assesmeni) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur
yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan RS Tk IV Samarinda yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja RS Tk IV
Samarinda tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator RS Tk IV Samarinda yang disusun
dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu RS Tk IV Samarinda secara nyata.

II. Latar Belakang

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan Integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan RS Tk IV Samarinda memecahkan masalah-masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan RS Tk IV Samarinda akan menjadi
lebih baik. Di RS Tk IV Samarinda upaya peningkatan mutu pelayanan adalah
kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada
pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RS Tk IV Samarinda akan sangat berarti
dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu pelayanan menjadi tujuan sehari-hari
 dari setiap unsur di RS Tk IV Samarinda termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan
langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari bahwa mutu memperlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik
selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.
Dengan demikian definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Tk IV Samarinda
adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratife yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan
di RS Tk IV Samarinda berdaya guna dan berhasil guna.

III. Tujuan
A. Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan RS Tk IV Samarinda secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal.

B. Tujuan khusus :
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RS Tk IV Samarinda melalui :
1. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2. Mengidentifikasi komponen mutu secara lebih jelas
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
4. Menciptakan peningkatan mutu yang berkelanjutan.
5. Evaluasi berkala pencapaian indikator mutu rumah sakit.
6. Peningkatan mutu SDM RS Tk IV Samarinda.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Kegiatan Pokok :
1. Pemantauan indikator mutu RS Tk IV Samarinda, meliputi indikator klinis,
indikator manajerial, dan indikator keselamatan pasien.
2. Pemantauan clinical pathway
3. Pembuatan FMEA
4. Pengumpulan data indikator mutu dari unit kerja
5. Pelaksanaan audit medis.
6. Peningkatan mutu SDM RS Tk IV Samarinda
B. Rincian kegiatan :
1. Indikator Klinis :
1. Asesmen Pasien
2. Kepatuhan jam visite dokter
3. Pelayanan Laboratorium
4. Pelayanan Radiologi
5. Pelayanan Rawat Jalan
6. Pelayanan Rehab Medik
7. Penggunaan Antibiotik dan Pengobatan lainnya serta Pelayanan Farmasi
8. Kesalahan medikasi dan KNC
9. Penggunaan anastesi dan sedasi
10. Produk darah
11. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien
12. Pelayanan Gizi
13. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi.

2. Indikator Manajerial :
1. Manajemen Utilisasi
2. Kecepatan dalam pelayanan ambulance
3. Kecepatan menanggapi kerusakan alat
4. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
5. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

3. Indikator Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat proseur tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait layanan kesehatan
6. Pengurangan risiko cedera pasien akibat terjatuh

5. Clinical Pathway

1. Demam Tifoid
2. Demam Dengue
3. Gastritis
4. Bronkopneumonia
5. Diabetes Melitus Tipe II
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
A. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS Tk IV Samarinda, maka
disusunlah strategi sebagai berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan RS Tk IV Samarinda sehingga dapat menerapkan langkah-
langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia RS
Tk IV Samarinda, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di RS Tk IV Samarinda termasuk di dalamnya
menyusun program mutu RS Tk IV Samarinda dengan pendekatan Plan Do
Study Action (PDSA) cycle.

B. Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh
proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari
pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
1. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan.
2. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
3. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan
tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setalah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan maslah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses
siklus akan berulang mulai tahap pertama.

VI. Sasaran
1. Seluruh personel RS Tk IV Samarinda mengetahui Kebijakan, Pedoman, Program
dan SPO tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan di RS Tk IV Samarinda.
2. Optimalisasi tenaga, sarana dan prasarana yang ada di RS Tk IV Samarinda.
3. Dapat mengidentifikasi komponen mutu secara lebih jelas
4. Pemberian pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
5. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
6. Menciptakan peningkatan mutu yang berkelanjutan
VII. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Membuat Kebijakan, Pedoman,
Program, SPO,clinical pathway,
panduan praktek klinik, FMEA
x x x
dan sosialisasi tentang
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2 Monitoring Indikator Klinis :
1. Penggunaan produk darah. x x x x x x x x x x x x
2. Assesmen pasien x x x x x x x x x x x x

3. Pelayanan laboratorium x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x
4. Kesalahan medikasi dan
KNC
5. Penggunaan antibiotik dan
x x x x x x x x x x x x
pengobatan lainnya serta
x x x x x x x x x x x
pelayanan farmasi. x x x x x x x x x x x
6. Penggunaan antibiotik dan
penggunaan lainnya serta x x x x x x x x x x x x
farmasi
7. Pelayanan rehab medik x x x x x x x x x x x

8. Pelayanan gizi x x x x x x x x x x x x

9. Pelayanan laboratorium x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x
10. Pelayanan radiologi
x x x x x x x x x x x x
11. Insiden rate healthcare
x x x x x x x x x x x x
associated infection (HAIs)
x x x x x x x x x x x x
12. Ketersediaan isi dan
penggunaan catatan pasien x x x x x x x x x x x x

3. Monitoring Indikator Manajerial

1. Manajemen Utilisasi x x x x x x x x x x x x
2. Kecepatan dalam x x x x x x x x x x x x

pelayanan ambulance
3. Kecepatan menanggapi
x x x x x x x x x x x x
kerusakan alat
4. Harapan dan kepuasan
x x x x x x x x x x x x
pasien dan keluarga
5. Pencegahan dan x x x x x x x x x x x x
pengendalian dari
 kejadian yang dapat
menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf.

4. Indikator Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi x x x x x x x x x x x x
pasien
2. Peningkatan komunikasi x x x x x x x x x x x x

yang efektif
x x x x x x x x x x x x
3. Peningkatan keamanan
obat yang perlu di
waspadai
4. Kepastian tepat lokasi, x x x x x x x x x x x x
tepat proseur tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi x x x x x x x x x x x x
terkait layanan kesehatan
6. Pengurangan risiko x x x x x x x x x x x x

cedera pasien akibat

terjatuh

6 Monitoring clinical pathway x x x x x x x x

7 Monitoring FMEA x x x x x x x x x x
8 Melakukan pencatatan,
x x x x
pelaporan dan evaluasi

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Pelaporan hasil kegiatan di unit kerja dilakukan setiap bulan sebagai laporan rutin.
2. Evaluasi program peningkatan mutu dilakukan setiap triwulan sebagai laporan
rutin kepada Kepala RS Tk IV Samarinda.
3. Setiap akhir tahun Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan Program Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan di RS Tk IV Samarinda kepada Kepala RS Tk IV Samarinda.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi

1. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat laporan,
menganalisa, melakukan evaluasi dan tindak lanjut serta membuat rekomendasi
kepada Kepala RS Tk IV Samarinda.
 2. Evaluasi Program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan di RS Tk IV Samarinda
dilaksanakan setiap akhir tahun untuk melihat pencapaian sasaran dan
perencanaan kegiatan pada tahun depan.

Mengetahui, Samarinda, 21 Januari 2022

Karumkit Tk.IV.Samarinda Ketua Komite PMKP

dr. Eko Lulus Budiyanto, M. Kes

Mayor Ckm NRP 110500020320176 Serma Junaedi A.Md,Kep
LAMPIRAN INDIKATOR
MUTU AREA KLINIS
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT GUNTUR
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT GUNTUR
I. INDIKATOR AREA KLINIS
No Indikator Kode
1 Penggunaan produk IAK – 1
darah
2 Asesmen pasien IAK - 2
3 Pelayanan laboratorium IAK – 3
4 Kesalahan medikasi dan IAK – 4
KNC
5 Penggunaan antibitotik IAK – 5
dan pengobatan lainnya
serta pelayanan farmasi
6 Penggunaan antibitotik IAK – 6
dan pengobatan lainnya
serta pelayanan farmasi
7 Pelayanan rehab medik IAK – 7
8 Pelayanan gizi IAK - 8
9 Pelayanan laboratorium IAK – 9
10 Pelayanan radiologi IAK – 10
11 Penggunaan antibiotik IAK – 11
dan pengobatan lainnya
serta pelayanan farmasi
Lampiran 1
Indikator Penilaian Mutu Standar
Kejadian reaksi tranfusi 0,01 %
Waktu tanggap pelayanan dokter ≤ 5 Menit
IGD
Kepatuhan jam visit dokter 100%
Tidak adanya kesalahan 100%
pemberian obat
Penulisan resep sesuai 100%
formularium oleh dokter
Waktu tunggu pelayanan resep 30 menit
rawat jalan obat jadi ≤30menit
Tidak adanya kejadian 100%
kesalahan rehabilitasi medik
Ketepatan waktu pemberian 90%
makanan pada pasien
Tidak adanya kejadian 140 menit
kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Waktu tunggu hasil laboratorium 100%
Waktu tunggu rawat jalan 60 menit
12 Insiden rate healthcare IAK – 12 Angka kejadian Plebitis, ISK dan 1,5 %
associated infection Decubitus
(HAIs)

Lampiran 3
III. INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN

No Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu Standar

1 Persentase pelaksanaan IAKP-1 Ketepatan identifikasi pasien 100%
standar identifikasi
pasien pada pemberian
identitas pasien untuk
pasien rawat inap
2 Waktu lapor tes kritis IAKP-2 Peningkatan komunikasi yang 100%
laboratorium efektif (read back)
3 Kepatuhan pemberian IAKP-3 Peningkatan keamanan obat 100%
label obat high alert oleh yang perlu di waspadai
farmasi di gudang obat
farmasi
4 Kepatuhan pelaksanaan IAKP-4 Kepastian tepat lokasi , tepat 100%
prosedur site marking prosedur, tepat pasien operasi
pada pasien yang akan
dilakukan tindakan
operasi
6 Tidak adanya kejadian IAKP-5 Pengurangan risiko cedera 0%
pasien jatuh yang pasien akibat terjatuh
berakibat
kecacatan/kematian.
INDIKATOR MUTU
AREA
MANAJERIAL
INDIKATOR AREA MANAJEMEN Lampiran 2

No Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu Standar

1 Manajemen Utilisasi IAM – 1 Kejadian kegagalan ≤ 2%
pelayanan radiologi
2 Kecepatan dalam IAM – 2 Kecepatan memberikan 100%
pelayanan ambulance pelayanan ambulance/kereta
jenazah di rumah sakit
3 Kecepatan IAM – 3 Kecepatan menanggapi >80%
menanggapi kerusakan alat
kerusakan alat
4 Harapan dan IAM – 4 Kepuasan Pelanggan (pasien) ≥ 90%
kepuasan pasien dan
keluarga
5 Pencegahan dan IAM – 5 Peralatan ukur medis yang ≥ 80%
pengendalian dari terkalibrasi tepat waktu
kejadian yang dapat
menimbulkan masalah
bagi keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf.
INDIKATOR MUTU AREA
KESELAMATAN
PASIEN
 Lampiran 3

III. INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN

No Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu Standar

1 Persentase IAKP-1 Ketepatan identifikasi pasien 100%
pelaksanaan standar
identifikasi pasien
pada pemberian
identitas pasien untuk
pasien rawat inap
2 Waktu lapor tes kritis IAKP-2 Peningkatan komunikasi yang 100%
laboratorium efektif
3 Kepatuhan pemberian IAKP-3 Peningkatan keamanan obat 100%
label obat high alert yang perlu di waspadai
oleh farmasi di gudang
obat farmasi
4 Kepatuhan IAKP-4 Kepastian tepat lokasi , tepat 100%
pelaksanaan prosedur prosedur, tepat pasien
site marking pada operasi
pasien yang akan
dilakukan tindakan
operasi
5 Tidak adanya kejadian IAKP-5 Pengurangan risiko cedera 0%
pasien jatuh yang pasien akibat terjatuh
berakibat
kecacatan/kematian.