PROGRAM KERJA

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA

TAHUN 2022

RUMAH SAKIT TK.IV Samarinda

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan karunia-Nya kami telah
menyelesaikan pembuatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Tk IV
Samarinda tahun 2022 sejalan dengan Program Kerja RS Tk IV Samarinda tahun 2019.
Mutu dan Keselamatan Pasien harus senantiasa diperhatikan karena tidak terlepas dari
pelayanan secara menyeluruh dan sesuai dengan paradigma baru dalam pengobatan bahwa pasien
sebagai pusat pelayanan kesehatan.
Salah satu bentuk pelayanan kesehatan yang bermutu adalah dengan tercapainya sasaran
keselamatan pasien (patient safety) yang terukur dan dapat dimonitor serta dievaluasi secara
berkelanjutan.
Program ini berisi tentang uraian indikator-indikator yang dijadikan prioritas di RS Tk IV
Samarinda yang meliputi indikator klinis, indikator manajerial dan indikator keselamatan pasien.
Program ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS Tk IV Samarinda khususnya sepanjang tahun 2022.

Ketua Komite Mutu

Serma Junaedi A.Md. Kep

 DAFTAR ISI

halaman
Kata Pengantar i
Daftar isi ii

I. Pendahuluan 1
II. Latar Belakang 1
III. Tujuan 2
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kerja 2
V. Cara Melaksanakan Kegiatan 4
VI. Sasaran 5
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan 5
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan 7
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan 7

LAMPIRAN

Lampiran 1 : Indikator Mutu RS Tk IV Samarinda 9

Lampiran 2 : Indikator Manajerial RS Tk IV Samarinda 10
Lampiran 3. Indikator berdasarkan International Library of Measures 11
Lampiran 4 : Indikator Keselamatan Pasien 12
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01 RUMAH
SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

PROGRAM UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

DI RS TK IV SAMARINDA TA. 2022

I. Pendahuluan
Rumah Sakit RS Tk IV Samarinda adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS Tk
IV Samarinda menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar RS Tk IV
Samarinda mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki sumber
daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Tk IV Samarinda harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RS Tk IV Samarinda diawali dengan penilaian
akreditasi RS Tk IV Samarinda yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input
dan proses. Pada kegiatan ini RS Tk IV Samarinda harus menetapkan standar input, proses dan
output, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. RS Tk IV
Samarinda dipacu untuk dapat menilai diri (self assesmeni) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu ada latar ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan RS Tk IV Samarinda yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja RS Tk IV
Samarinda tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baik pula. Indikator RS Tk IV Samarinda yang disusun dengan tujuan untuk dapat
mengukur kinerja mutu RS Tk IV Samarinda secara nyata.

II. Latar Belakang

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan Integratif memantau dan menilai mutu pelayanan RS Tk IV
Samarinda memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga
mutu pelayanan RS Tk IV Samarinda akan menjadi lebih baik. Di RS Tk IV Samarinda upaya
peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau
pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RS Tk IV
Samarinda akan
 sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu pelayanan menjadi tujuan sehari-
hari dari setiap unsur di RS Tk IV Samarinda termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan
langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan
dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu
memperlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih
banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit. Dengan demikian definisi Upaya Peningkatan
Mutu Pelayanan RS Tk IV Samarinda adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang
komprehensif dan integratife yang menyangkut input, proses dan output secara objektif
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang
diberikan di RS Tk IV Samarinda berdaya guna dan berhasil guna.

III. Tujuan
A. Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RS Tk
IV Samarinda secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.

B. Tujuan khusus :
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RS Tk IV Samarinda melalui :
1. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2. Mengidentifikasi komponen mutu secara lebih jelas
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
4. Menciptakan peningkatan mutu yang berkelanjutan.
5. Evaluasi berkala pencapaian indikator mutu rumah sakit.
6. Peningkatan mutu SDM RS Tk IV Samarinda.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Kegiatan Pokok :
1. Pemantauan indikator mutu RS Tk IV Samarinda, meliputi indikator klinis, indikator
manajerial, dan indikator keselamatan pasien.
2. Pemantauan clinical pathway
3. Pembuatan FMEA
4. Pengumpulan data indikator mutu dari unit kerja
5. Pelaksanaan audit medis.
6. Peningkatan mutu SDM RS Tk IV Samarinda
B. Rincian kegiatan :
1. Indikator Klinis :
1. Asesmen Pasien
2. Kepatuhan jam visite dokter
3. Pelayanan Laboratorium
4. Pelayanan Radiologi
5. Pelayanan Rawat Jalan
6. Pelayanan Rehab Medik
7. Penggunaan Antibiotik dan Pengobatan lainnya serta Pelayanan Farmasi
8. Kesalahan medikasi dan KNC
9. Penggunaan anastesi dan sedasi
10. Produk darah
11. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien
12. Pelayanan Gizi
13. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi.

2. Indikator Manajerial :
1. Manajemen Utilisasi
2. Kecepatan dalam pelayanan ambulance
3. Kecepatan menanggapi kerusakan alat
4. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
5. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

3. Indikator Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat proseur tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait layanan kesehatan
6. Pengurangan risiko cedera pasien akibat terjatuh

5. Clinical Pathway

1. Demam Tifoid
2. Demam Dengue
3. Gastritis
4. Bronkopneumonia
5. Diabetes Melitus Tipe II
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
A. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS Tk IV Samarinda, maka
disusunlah strategi sebagai berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan RS Tk IV Samarinda sehingga dapat menerapkan langkah-langkah
upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia RS Tk IV
Samarinda, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di RS Tk IV Samarinda termasuk di dalamnya menyusun
program mutu RS Tk IV Samarinda dengan pendekatan Plan Do Study Action
(PDSA) cycle.

B. Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi masalah.
Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses siklus (daur),
karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan
masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
1. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan.
2. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
3. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setalah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali
maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan maslah yang masih tetap
merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

VI. Sasaran
1. Seluruh personel RS Tk IV Samarinda mengetahui Kebijakan, Pedoman, Program dan
SPO tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan di RS Tk IV
Samarinda.
2. Optimalisasi tenaga, sarana dan prasarana yang ada di RS Tk IV Samarinda.
3. Dapat mengidentifikasi komponen mutu secara lebih jelas
4. Pemberian pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
5. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
6. Menciptakan peningkatan mutu yang berkelanjutan
VII. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Membuat Kebijakan, Pedoman,
Program, SPO,clinical pathway,
panduan praktek klinik, FMEA dan
x x x
sosialisasi tentang Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan Pasien
2 Monitoring Indikator Klinis :
1. Penggunaan produk darah. x x x x x x x x x x x x

2. Assesmen pasien x x x x x x x x x x x x

3. Pelayanan laboratorium x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x
4. Kesalahan medikasi dan
KNC
5. Penggunaan antibiotik dan
x x x x x x x x x x x x
pengobatan lainnya serta
x x x x x x x x x x x
pelayanan farmasi. x x x x x x x x x x x
6. Penggunaan antibiotik dan
penggunaan lainnya serta x x x x x x x x x x x x
farmasi
7. Pelayanan rehab medik x x x x x x x x x x x

8. Pelayanan gizi x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x
9. Pelayanan gizi
x x x x x x x x x x x x
10. Pelayanan laboratorium
x x x x x x x x x x x x
11. Pelayanan radiologi
x x x x x x x x x x x x
12. Insiden rate healthcare
x x x x x x x x x x x x
associated infection (HAIs)
13. Insiden rate healthcare x x x x x x x x x x x x
associated infection (HAIs)
x x x x x x x x x x x x
14. Penggunaan antibiotik
x x x x x x x x x x x x
pengobatan lainnya serta
pelayanan farmasi
15. Ketersediaan isi dan
penggunaan catatan pasien x x x x x x x x x x x x
16. Ketersediaan isi dan
penggunaan catatan pasien x x x x x x x x x x x x
17. Insiden rate healthcare
 associated infection (HAIs) x x x x x x x x x x x x
19. Insiden rate healthcare
associated infection (HAIs) x x x x x x x x x x x x

3. Monitoring Indikator Manajerial

1. Manajemen Utilisasi x x x x x x x x x x x x

2. Kecepatan dalam x x x x x x x x x x x x

pelayanan ambulance
3. Kecepatan menanggapi
x x x x x x x x x x x x
kerusakan alat
4. Harapan dan kepuasan
x x x x x x x x x x x x
pasien dan keluarga
5. Pencegahan dan x x x x x x x x x x x x
pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf.

4. Indikator Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi x x x x x x x x x x x x

pasien
2. Peningkatan komunikasi x x x x x x x x x x x x

yang efektif
x x x x x x x x x x x x
3. Peningkatan keamanan
obat yang perlu di
waspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat x x x x x x x x x x x x
proseur tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi
terkait layanan kesehatan x x x x x x x x x x x x

6. Pengurangan risiko cedera

x x x x x x x x x x x x
pasien akibat terjatuh

6 Monitoring clinical pathway x x x x x x x x

7 Monitoring FMEA x x x x x x x x x x
8 Melakukan pencatatan, pelaporan
x x x x
dan evaluasi
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
1. Pelaporan hasil kegiatan di unit kerja dilakukan setiap bulan sebagai laporan rutin.
2. Evaluasi program peningkatan mutu dilakukan setiap triwulan sebagai laporan rutin
kepada Kepala RS Tk IV Samarinda.
3. Setiap akhir tahun Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan Program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan di RS Tk IV
Samarinda kepada Kepala RS Tk IV Samarinda.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi

1. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat laporan, menganalisa,
melakukan evaluasi dan tindak lanjut serta membuat rekomendasi kepada Kepala RS Tk IV
Samarinda.
2. Evaluasi Program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan di RS Tk IV Samarinda
dilaksanakan setiap akhir tahun untuk melihat pencapaian sasaran dan perencanaan
kegiatan pada tahun depan.

Samarinda, Januari 2022

Mengetahui,
Karumkit Tk.IV.Samarinda Ketua Komite Mutu

Serma Junaedi A.Md. Kep

dr. Eko Lulus Budiyanto, M.Kes

Mayor Ckm NRP 11050020320176
LAMPIRAN INDIKATOR
MUTU AREA KLINIS
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA Lampiran 1

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TK IV

SAMARINDA

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TK IV SAMARINDA

I. INDIKATOR AREA KLINIS

No Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu Standar

1 Penggunaan produk darah IAK – 1 Kejadian reaksi tranfusi 0,01 %

2 Asesmen pasien IAK - 2 Waktu tanggap pelayanan dokter ≤ 5 Menit

IGD
3 Pelayanan laboratorium IAK – 3 Waktu tunggu hasil laboratorium 140 Menit

4 Kesalahan medikasi dan IAK – 4 Tidak adanya kesalahan pemberian 100%

KNC obat

5 Penggunaan antibitotik IAK – 5 Penulisan resep sesuai formularium 100%

dan pengobatan lainnya oleh dokter
serta pelayanan farmasi
6 Penggunaan antibitotik IAK – 6 Waktu tunggu pelayanan resep 30 menit
dan pengobatan lainnya rawat jalan obat jadi ≤30menit
serta pelayanan farmasi
Tidak adanya kejadian kesalahan 100%
7 Pelayanan rehab medik IAK – 7 rehabilitasi medik

8 Pelayanan gizi IAK - 8 Ketepatan waktu pemberian 90%

makanan pada pasien
9 Pelayanan laboratorium IAK – 9 Tidak adanya kejadian kesalahan 140 menit
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
10 Penggunaan antibiotik dan IAK – 11 Waktu tunggu rawat jalan 60 menit
pengobatan lainnya serta
pelayanan farmasi

11 Insiden rate healthcare IAK – 12 Angka kejadian Plebitis, ISK dan 1,5 %
associated infection (HAIs) Decubitus
 Lampiran 3
III. INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN

No Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu Standar

1 Persentase pelaksanaan IAKP-1 Ketepatan identifikasi pasien 100%
standar identifikasi pasien
pada pemberian
identitas pasien untuk
pasien rawat inap
2 Waktu lapor tes kritis IAKP-2 Peningkatan komunikasi yang 100%
laboratorium efektif (read back)
3 Kepatuhan pemberian IAKP-3 Peningkatan keamanan obat 100%
label obat high alert oleh yang perlu di waspadai
farmasi di gudang obat
farmasi
4 Kepatuhan pelaksanaan IAKP-4 Kepastian tepat lokasi , tepat 100%
prosedur site marking pada prosedur, tepat pasien operasi
pasien yang akan
dilakukan tindakan
operasi
6 Tidak adanya kejadian IAKP-5 Pengurangan risiko cedera 0%
pasien jatuh yang pasien akibat terjatuh
berakibat
kecacatan/kematian.
INDIKATOR MUTU
AREA
MANAJERIAL
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Lampiran 2

No Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu Standar

1 Manajemen Utilisasi IAM – 1 Kejadian kegagalan pelayanan ≤ 2%
radiologi
2 Kecepatan dalam IAM – 2 Kecepatan memberikan 100%
pelayanan ambulance pelayanan ambulance/kereta
jenazah di rumah sakit
3 Kecepatan menanggapi IAM – 3 Kecepatan menanggapi >80%
kerusakan alat kerusakan alat

4 Harapan dan kepuasan IAM – 4 Kepuasan Pelanggan (pasien) ≥ 90%

pasien dan keluarga
5 Pencegahan dan IAM – 5 Peralatan ukur medis yang ≥ 80%
pengendalian dari terkalibrasi tepat waktu
kejadian yang dapat
menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien,
keluarga
pasien dan staf.
INDIKATOR MUTU AREA
KESELAMATAN
PASIEN
 Lampiran 3
III. INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN

No Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu Standar

1 Persentase pelaksanaan IAKP-1 Ketepatan identifikasi pasien 100%
standar identifikasi
pasien pada pemberian
identitas pasien untuk
pasien
rawat inap
2 Waktu lapor tes kritis IAKP-2 Peningkatan komunikasi yang 100%
laboratorium efektif
3 Kepatuhan pemberian IAKP-3 Peningkatan keamanan obat 100%
label obat high alert yang perlu di waspadai
oleh farmasi di gudang
obat farmasi
4 Kepatuhan IAKP-4 Kepastian tepat lokasi , tepat 100%
pelaksanaan prosedur prosedur, tepat pasien operasi
site marking pada
pasien yang akan
dilakukan
tindakan operasi
5 Tidak adanya kejadian IAKP-5 Pengurangan risiko cedera 0%
pasien jatuh yang pasien akibat terjatuh
berakibat
kecacatan/kematian.