PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

PEDOMAN KERJA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
DI RUMKITAL ILYAS TARAKAN

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

JL.RE. Martadinata No.29 Tarakan

TELP/FAX (0551) 24320 email: rsalilyas@yahoo.com
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII
RUMKITAL ILYAS TARAKAN

KEPUTUSAN KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Nomor Kep/01/IV/2020

tentang

PEDOMAN KERJA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) DI RUMAH SAKIT

KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka tercapainya tujuan komite PMKP Rumkital

Ilyas Tarakan menjadi lebih terarah dan berkesinambungan perlu
adanya pedoman kerja sebagai dasar dalam pelaksanaan kegiatan
sehari-hari
2. Bahwa agar pedoman kerja sebagaimana dimaksud pada point satu
(1) diatas memiliki kekuatan hukum perlu ditetapkan Peraturan
Karumkit tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumkital Ilyas Tarakan.

Mengingat : 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Permenkes No. 1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
4. Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
5. Permenkes No. 34 tahun 2017 tentang Akreditasi
6. Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/III/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit

ii
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEDOMAN KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RUMKITAL ILYAS TARAKAN
Kesatu : Memberlakukan Pedoman Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) Rumkital Ilyas Tarakan sebagaimana terlampir
Kedua : Menginstruksikan kepada Komite PMKP untuk menjadikan pedoman
tersebut sebagai dasar dalam pelaksanaan kegiatan di Rumkital Ilyas
Tarakan
Ketiga : Peraturan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam peraturan ini akan diadakan
evaluasi dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tarakan
Pada tanggal : 06 April 2020

Kepala Rumkital Ilyas Tarakan

dr. Mukti Fahimi., Sp. PD. FINASIM

Letkol Laut (K) NRP 14082/P

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan hanya pada Allah SWT yang telah memberikan keragaman
pikiran dan anugrah yang berbeda untuk masing-masing makhluk-Nya sehingga kita
dapat hidup bersama, saling melengkapi dan saling mengisi.

Mendukung terlaksananya pelayanan yang bermutu dan terjaminnya keselamatan pasien

di Rumkital Ilyas Tarakan, maka kami berupaya menyusun “Pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien”. Pedoman ini disusun agar ada kesamaan pengertian tentang
mutu dan prinsip upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumkital Ilyas Tarakan.

Pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebahagi acuan dalam upaya membuat laporan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumkital Ilyas Tarakan, agar dapat
disesuaikan dengan situasi dan kondisi di lingkungan satuan kerja, masing-masing
program ini tentunya jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dari semua pihak
sangat diharapkan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatna Pasien Rumkital Ilyas Tarakan ini
diharapkan dapat bermanfaat untuk meningkatkan pemahaman dan kemauan untuk
melaksanakan pelayanan yang bermutu dengan mengedepankan keselamatan pasien.

Demikian atas segala bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.

Tarakan, 06 April 2020

Tim Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

JUDUL............................................................................................................................i
KEPUTUSAN KARUMKIT..............................................................................................ii
KATA PENGANTAR ......................................................................................................iv
DAFTAR ISI....................................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang....................................................................................1
B. Tujuan Umum Tujuan Khusus............................................................2
C. Tugas Pokok.......................................................................................2
D. Keanggotaan.......................................................................................3
E. Landasan Hukum................................................................................3
BAB II PENGORGANISASIAN KOMITE
A. Struktur Organisasi.............................................................................5
B. Uraian Tugas, Tanggung Jawab, Wewenang dan Peran...................5
C. Tata Hubungan Kerja..........................................................................11
BAB III SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG
A. Sarana kesekretariatan.......................................................................12
B. Kebijakan.............................................................................................12
C. Pengembangan dan Pendidikan Pelatihan (Diklat)............................12
BAB IV KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Kegiatan Peningkatan Mutu................................................................13
B. Kegiatan Keselamatan Pasien............................................................20
BAB V METODE..................................................................................................37
BAB VI MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
A. Monitoring dan Evaluasi......................................................................42
B. Pelaporan............................................................................................42
BAB VII PENUTUP.................................................................................................44

v
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII Lampiran Keputusan Karumkital Ilyas Tarakan
RUMKITAL ILYAS TARAKAN Nomor : Kep/01/IV/2020
Tanggal : 06 April 2020

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit.
Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana prasarana, pengadaan
peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan
pembangunan rumah sakit umumnya.

Meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem

nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam rumah sakit seharusnya secara berkesinambungan
melalui tahapan PDSA (plan, do, study, act) dan perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien,
keluarga dan masyarakat.

Rumkital Ilyas Tarakan terdapat ratusan macam obat, beragam tes dan prosedur,
banyak alat dan tekhnologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi
yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat
menyebabkan terjadinya kejadian tidak di inginkan.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit
dapat berjalan sinergis serta menghasilkan seperti yang diharapkan maka dirasa
perlu disusun pedoman kerja untuk mendukung program upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, sehingga buku pedoman ini diharapkan dapat sebagai
acuan bagi Rumkital Ilyas Tarakan.

1
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumkital Ilyas Tarakan secara efektif dan efisien agar
tercapainya derajat kesehatan yang optimal.

2. Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen dan stake holder Rumkital
Ilyas Tarakan didalam mengambil keputusan terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
b. Terciptanya budaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumkital Ilyas Tarakan.
c. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan
terarah
d. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
e. Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan manajemen di seluruh unit
rumah sakit secara berkesinambungan.

C. TUGAS POKOK
Tugas pokok Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah sebagai
berikut :
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP Rumkital Ilyas
Tarakan
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan
baik dalam pelaksanaannya.

2
 5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dam validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
11. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien.

D. KEANGGOTAAN
Keanggotan dalam struktur Komite PMKP terdiri dari Ketua komite, Sekretaris
komite, Sub komite mutu, Sub komite keselamatan pasien, anggota dan PIC di
tiap-tiap unit baik di unit pelayanan dan di unit kerja.

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/PER/IX2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medis
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 tahun 2012 tentang Akreditasi
3
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkes/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
11. KMK No. 251/Menkes/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien RS

4
 BAB II
PENGORGANISASIAN

Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital Ilyas Tarakan dikelola oleh
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang berada langsung di
bawah Karumkit. Komite PMKP Rumkital Ilyas Tarakan bertugas dalam mengkoordinir
seluruh program kegiatan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumkital Ilyas Tarakan. Komite PMKP juga berkoordinasi
dengan komite lainnya seperti Komite PPI serta seluruh unit pelayanan dan unit kerja di
Rumkital Ilyas Tarakan.

A. STRUKTUR KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Karumkit

Ketua Komite PMKP

Sekretaris Komite
PMKP

Sub Komite Sub Komite

Sub Komite Mutu Keselamatan Pasien Manajemen Resiko

PIC

B. URAIAN JABATAN
1. Ketua Komite PMKP
a. Pengertian Jabatan
Seorang profesional yang diberi tugas dan wewenang untuk dapat
memimpin dalam menjalankan pelaksanaan program PMKP

b. Persyaratan Jabatan
1) Pendidikan formal minimal S1 kedokteran / S1 Keperawatan
2) Pendidikan non formal memiliki sertifikat pelatihan PMKP eksternal
5
 3) Memiliki kemampuan memimpin dan berkoordinasi
4) Memiliki ketertarikan dalam hal peningkatan mutu rumah sakit

c. Uraian Tugas :
1) Menyusun, melaksanakan dan mengevaluasi kebijakan peningkatan
mutu
2) Menyusun, melaksanakan dan mngevaluasi pedoman peningkatan
mutu
3) Menyusun program kerja peningkatan mutu rumah sakit
4) Menyusun dan mengevaluasi panduan manajemen data mutu
5) Memimpin pertemuan berkala
6) Menerima dan melakukan resume laporan mutu unit kerja
7) Melakukan kordinasi dengan komite dan bagian terkait dalam hal
melakukan analisa perbaikan mutu rumah sakit
8) Memberikan laporan program kerja peningkatan mutu kepada
Karumkit secara berkala.
9) Memberikan feedback pencapaian program mutu kepada unit-unit
kerja maupun komite.

d. Tanggung Jawab
1) Ketua komite PMKP bertanggung jawab kepada Karumkit
2) Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya
terhadap pelaksanaan program PMKP di Rumkital Ilyas Tarakan

e. Wewenang
1) Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumkital Ilyas Tarakan
2) Menyusun panduan manajemen data
3) Menyusun program peningkatan mutu
4) Memberikan penilaian kinerja anggota Komite PMKP

f. Hasil Kerja
1) Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
2) Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
3) Program kerja
6
 4) Daftar indikator mutu prioritas rumah sakit
5) Daftar indikator mutu unit
6) Kamus indikator mutu (profil indikator)
7) Laporan program PMKP
8) Strategi perbaikan

2. Sekretaris Komite PMKP

a. Pengertian Jabatan
Seorang yang diberi tugas oleh Ketua Komite PMKP untuk dapat
menjalankan pelaksanaan program PMKP

b. Persyaratan Jabatan
1) Pendidikan formal minimal S1 Keperawatan non shift
2) Pendidikan non formal memiliki sertifikat pelatihan PMKP
eksternal/internal
3) Memiliki kemampuan mengoperasikan komputer
4) Memiliki ketertarikan dalam hal peningkatan mutu rumah sakit

c. Uraian Tugas
1) Notulen rapat komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit
2) Melakukan penyusunan resume laporan mutu unit kerja yang diterima
dari setiap unit kerja
3) Melakukan penyusunan laporan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit
4) Membantu ketua komite mutu dalam menyusun dokumen strategi
perbaikan

d. Tanggung Jawab
Sekretaris komite PMKP secara administratif bertanggung jawab kepada
ketua komite PMKP

e. Wewenang
Meminta informasi dan petunjuk kepada atasan

7
 f. Hasil kerja
1) Notulen rapat komite PMKP
2) Resume laporan komite PMKP
3) Strategi perbaikan

3. Sub Komite Mutu

a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu.
b. Menyusun program indikator mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjamin mutu lainnya.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program penjamin mutu.
e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjamin mutu
f. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator
g. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjamin mutu.
h. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
i. Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA
j. Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dengan
pembimbingan kualitas dan patient safety.
k. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi
dengan gugus kendali mutu
l. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan
direksi dan unit terkait.
m. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien
dan manajemen.
n. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal

4. Sub Komite Keselamatan Pasien

a. Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien
b. Bertanggung jawab kepada Karumkit terhadap pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit
c. Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah
sakit
8
 d. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit
e. Mengkoordinasikan kegiatan Sekretariat
f. Merencanakan pelatihan anggota Komite KPRS
g. Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program
KPRS
h. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota
KPRS
i. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien
kepada Karumkit untuk di tindak lanjuti.
j. Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang
dilaporkan
k. Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada Ketua
Komite KPRS
l. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan
program keselamatan pasien terkait dengan investigasi
m. Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang
investigasi.
n. Melaksanakan 6 sasaran Keselamatan Pasien
o. Mensosialisasikan 6 sasaran Keselamatan Pasien di unit masing-masing
p. Membuat laporan insiden Keselamatan Pasien
q. Melakukan Investigasi sederhana insiden keselamatan pasien
r. Mencatat insiden Keselamatan Pasien
s. Melaporkan semua insiden Keselamatan Pasien yang terjadi ke Komite
KPRS Rumkital Ilyas Tarakan

5. Sub Komite Manajemen Risiko

a. Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi dan
rencana organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan
staff
b. Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan menggunakan
pedoman praktek terkini, standar pelayanan medis, kepustakaan ilmiah
dan informasi lain berdasarkan rancangan praktik klinik, serta sesuai
dengan praktik bisnis yang sehat dan relevan dengan informasi terkini
c. Melaksanakan proses-proses Identifikasi dari risiko

9
 d. Melaksanakan scoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di seluruh
unit / instalasi / bagian / unit.
e. Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam hal
penyelidikan KTD.
f. Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang
dapat berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel.
g. Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung
kepada risiko tinggi dan sentinel
h. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan
program manajemen resiko rumah sakit dan manajemen dari hal lain
yang terkait.
i. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen
resiko termasuk laporan FMEA

6. PIC / Penanggung jawab mutu di unit kerja

a. Pengertian
Seorang yang diberi tugas oleh Ketua Komite dalam mengidentifikasi
dan mengumpulkan data di masing-masing unsur/unit kerja

b. Persyaratan Jabatan
1) Pendidikan non formal memiliki sertifikat PMKP intermal / eksternal
2) Memiliki ketertarikan dalam hal peningkatan mutu rumah sakit
3) Merupakan anggota mutu di unit kerja masing-masing

c. Uraian Tugas
1) Membantu dalam memilih indikator mutu unit di unitnya dan
menyusun profilnya
2) Mencatat, mengumpulkan, menganalisa data unit dan melaporkan
hasil pengumpulan data ke Komite PMKP
3) Melakukan pengumpulan data indikator mutu unit baik secara manual
maupun elektronik (SISMADAK)
4) Melakukan pelaporan hasil pengumpulan data indikator unit kerja
kepada sekretaris PMKP
5) Membantu ka instalasi/kasubag/kasie dalam hal menyusun
rekomendasi tindak lanjut perbaikan mutu unit.
10
 d. Tanggung Jawab
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
3) Brtanggung jawab dalam pengumpulan data baik secara manual
ataupun secara elektronik (SISMADAK)

e. Wewenang
1) Meminta data informasi yang berhubungan dengan mutu
2) Melakukan kordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan rumah sakit

C. TATA HUBUNGAN KERJA

KARUMKIT

KOMITE PPI,
UNIT KERJA DAN
KOMITE PMKP KOMITE MEDIS,
UNIT PELAYANAN
DLL

Komite PMKP langsung bertanggungjawab kepada Karumkit. Dalam pelaksanaan

kegiatan, komite PMKP berkoordinasi dengan seluruh unit kerja dan unit pelayanan
yang ada di rumah sakit serta komite-komite.

11
 BAB III
SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG

A. SARANA KESEKRETARIATAN
Sarana Komite PMKP
1. Kursi 4 buah
2. Meja 2 buah
3. Lemari 1 buah
4. Papan tulis 1 buah
5. Komputer 1 buah
6. Printer 1 buah

B. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR (SPO)

1. Peraturan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Pedoman Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Program Kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Program Kerja Manajemen Risiko
5. Panduan Manajemen Data
6. Panduan Pelaporan IKP
7. Panduan Budaya Keselamatan

C. PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN PELATIHAN (DIKLAT)

Pendidikan dan pelatihan PMKP terdiri dari :

DIKLAT PMKP
NO JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1 Karumkit /Ka. PMKP External PMKP Snars Edisi 1.1
2 Ka. Instalasi/Ka. Sub Bagian External/Internal PMKP Snars Edisi 1.1
3 Komite Medik dan Komite External/Internal PMKP Snars Edisi 1.1
Keperawatan
4 Staf Komite PMKP External/Internal PMKP Snars Edisi 1.1 &
Sistem Manajemen Data
5 PIC data unit Internal Sistem Manajemen Data
6 Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada
pasien

12
 BAB IV
KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

1. Perencanaan dan Pengembangan Program Peningkatan Mutu
Karumkit dengan Ka. Bidang / Ka. Bagian / Ka. Subsie / Ka. Ins / Karu /
Komite PMKP merencanakan dan mengembangkan program peningkatan
mutu selanjutnya menetapkan Komite Peningkatan Mutu yang bertugas
mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program
peningkatan mutu

2. Penetapan Prioritas Perbaikan Mutu Pelayanan

Layanan prioritas adalah layanan yang dipilih oleh rumah sakit untuk
menjadi prioritas dalam peningkatan mutu rumah sakit. Layanan yang dipilih
merupakan layanan yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang
langsung terkait dengan mutu asuhan. Dalam menetapkan prioritas ada
beberapa hal yang harus diperhatikan, yaitu besarnya risiko pelayanan,
besarnya masalah yang terjadi, pertimbangan biaya, persepsi pemberi
pelayanan asuhan, dan bisa tidaknya masalah tersebut diselesaikan.
Layanan yang menjadi prioritas juga harus bisa berdampak perbaikan pada
seluruh unit-unit pelayanan secara menyeluruh.

Dasar pemilihan layanan prioritas dengan mempertimbangkan :

a. Visi Misi Rumah Sakit dan rencana strategis Rumah Sakit
b. Data-data pemasalahan yang ada di Rumah Sakit
c. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan
pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak bervariasi dalam
penerapan layanan yang paling banyak di Rumah Sakit
d. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat
terjadi di seluruh Rumah Sakit, misalnya sistem manajemen obat Rumah
Sakit
f. Dalam penetapan layanan prioritas tidak wajib menggunakan scoring

13
3. Pengukuran Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Nasional
Indikator mutu nasional merupakan indikator yang ditetapkan permenkes
tentang pedoman pengukuran dan evaluasi mutu pelayanan rumah sakit
yang terdiri dari 12 indikator wajib yang ada di SISMADAK

b. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Karumkit bersama-sama dengan pimpinan pelayanan dan pimpinan
manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis
yang prioritas untuk dievaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut
dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator mutu sebagai
berikut :
1) Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu bersumber dari
area pelayanan
2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area manajemen
3) Indikator mutu sasaran keselamatan pasien (ISKP) yaitu indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
keselamatan pasien.

c. Indikator Mutu Unit Kerja

Indikator mutu unit kerja adalah indikator mutu yang dilakukan
pengukuran setiap bulan di setiap unit untuk menilai mutu dan kinerja
unit tersebut. Pemilihan indikator mengutamakan kepentingan dan
kemudahan tersedianya data. Karena alasan tersebut, maka indikator
unit yang digunakan Rumkital Ilyas Tarakan adalah standar pelayanan
minimal rumah sakit yang sudah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan.

Kepala unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit, melakukan monitoring, serta
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya. Kepala
unit pelayanan memilih indikator mutu unit kegiatan yang memuat
diantaranya :

14
 1) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas
yang ditetapkan oleh Karumkit yang terkait secara spesifik dengan
unit layanan.
2) Penilaian yang terkait dengan prioritas unit kegiatan secara spesifik
untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan
/ tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan kepuasan pasien, dan
meningkatkan efisiensi.
3) Penilaian spesifik di unit pelayanan dengan melakukan evaluasi
Panduan Praktik Klinis dari para profesional pemberi asuhan (PPA).

Selain dari standar pelayanan minimal rumah sakit, indikator mutu unit
kerja dapat berasal dari :
1) Indikator mutu nasional
2) Indikator mutu prioritas rumah sakit yang terkait unit kerja
3) Indikator mutu Ponek (Prognas)
4) Data hasil surveillance (PPI)
5) Data insiden keselamatan pasien
6) Indikator mutu pelayanan yang dikontrakkan
7) Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP
8) Data OPPE (Ongoing Professional Practice Evaluation)

4. Pengumpulan Data Indikator Mutu

Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu dilakukan sebagai berikut:
a. Pengumpulan data indikator mutu unit kerja dilakukan oleh penanggung
jawab mutu (PIC) disetiap unit kerja. Dilakukan berkala sesuai dengan
profil indikator mutu. Untuk surveillance harian dimasukkan kedalam
SISMADAK
b. Data yang dikumpulkan berasal dari data indikator mutu nasional, data
indikator mutu prioritas rumah sakit, data indikator mutu unit, data
indikator mutu ponek, data surveillance PPI, data insiden keselamatan
pasien.
c. Setelah data indikator mutu unit kerja terkumpul evaluasi data dan
rencana tindak lanjut dilakukan oleh ka instalasi / kasubag bersama
dengan kepala bagian dalam suatu rapat bulanan.

15
 d. Supervisi pengumpulan data dilakukan oleh ka instalasi / kasubag /
komite PMKP
e. Hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut dilaporkan kepada Karumkit
dalam laporan bulanan unit kerja.

5. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data merupakan salah satu program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen
rumah sakit. Untuk membuat simpulan dan membuat keputusan maka data
harus digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna.
Hasil analisis data harus dilaporkan kepada pimpinan yang
bertanggungjawab akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu
menindaklanjuti. Dengan demikian, data menyediakan masukan
berkesinambungan yang membantu individu itu mengambil keputusan dan
terus menerus memperbaiki proses klinis serta manajerial.

Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis

data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang
paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol, histogram, dan
diagram pareto adalah contoh metode statistic yang sangat berguna untuk
memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan. Untuk
menganalisa data Rumkital Ilyas Tarakan menggunakan metode statistic run
charts.

Analisis yang harus dilakukan yaitu :

a. Dengan membandingkan hasil capaian dari waktu ke waktu;
b. Dengan rumah sakit sejenis seperti data base referensi;
c. Dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan
oleh undang-undang atau peraturan;
d. Dengan praktik - praktik yang diinginkan yang dalam literature
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau practice
guidelines (panduan praktik klinik)

16
 Di Rumkital Ilyas Tarakan metode analisa yang digunakan adalah terutama
membandingkan dari waktu ke waktu dan membandingkan dengan standar
yang telah ditetapkan, walaupun tidak menutup kemungkinan menambah
perbandingan - perbandingan yang lain.

6. Validasi Data Indikator Mutu

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan para pengambil keputusan terhadap data
itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses
menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih
data, mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data, serta
menggunakan data untuk peningkatan. Proses validasi data secara internal
perlu dilakukan karena program mutu dianggap valid jika data yang
dikumpulkan sudah sesuai, benar, dan bermanfaat.

Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik, maka proses

validasi perlu dilakukan. Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi
data antara lain meliputi :
A. Kebijakan data yang harus divalidasi antara lain, yaitu :
1) Merupakan pengukuran area klinik baru;
2) Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
elektronik sehingga sumber data berubah;
3) Bila data dipublikasi ke masyarakat beik melalui website rumah sakit
atau media lainnya;
4) Bila ada perubahan pengukuran;
5) Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
6) Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata
pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru

B. Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :

1) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)

17
 2) Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih
secara statistik. Sample 100% hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
3) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
4) Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
5) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak koleksi sampel baru setelah
semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan).

c. Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya
agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan
keakuratan data. Pelaksanaan validasi indikator mutu dilaksanakan
sebagai berikut :
1) Setelah data indikator mutu terkumpul, selanjutnya dilakukan validasi
oleh Komite PMKP. Validasi dilakukan pada sampel data yang sama,
dengan cara yang sama (menggunakan profil indikator yang sama),
namun oleh orang yang berbeda.
2) Jika data valid, maka data dapat digunakan untuk evaluasi, jika data
tidak valid, maka data tidak dapat digunakan untuk evaluasi dan
dilakukan pengambilan data ulang.
3) Evaluasi dan penyusunan rencana tindak lanjut dilakukan oleh
kabid/kabag/kasi/kasubag/ka irna/ka.irja dan komite PMKP. Hasil
evaluasi dan rencana tindak lanjut dilaporkan kepada Karumkit.

7. Publikasi Data Indikator Mutu

Data indikator mutu yang dipublikasikan harus benar-benar valid setelah
melewati tahap validasi data sesuai prosedur validasi data. Selanjutnya juga
harus disetujui oleh Karumkit untuk dipublikasikan.

Publikasi data indikator mutu bisa dilakukan melalui media resmi rumah
sakit, antara lain website, media social lainnya dan papan pengumuman.

18
8. Evaluasi Penilaian Kinerja
A. Staf klinis / PPA
Kinerja staf klinis dievaluasi dan dimonitoring melalui beberapa hal,
diantaranya :
1) OPPE (Ongoing Professional Practice Evaluation)
2) Kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP
3) Indikator kinerja sesuai dengan kelompok staf medis masing-masing
Evaluasi dilaksanakan secara berkala, yaitu 1 tahun sekali. Hasil
evaluasi kinerja staf klinis selanjutnya dilaporkan kepada Karumkit
dengan tembusan ke Komite PMKP

B. Staf non klinis / pegawai Rumah Sakit

Kegiatan penilaian kinerja staf non klinis / pegawai Rumah Sakit
dilaksanakan untuk mengevaluasi kinerja dalam mencapai target yang
telah ditentukan.

9. Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP

Kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP dilaksanakan monitoring
pengawasannya dengan menggunakan form khusus yang telah dibuat.
Hasilnya dikumpulkan dan dievaluasi secara berkala. Hasil tersebut
selanjutnya dilaporkan kepada komite PMKP untuk dianalisis dan dilaporkan
kepada dokrektur.

10. Evaluasi Budaya Keselamatan

Budaya keselamatan pasien dievaluasi dan dimonitoring pelaksanaannya.
Pengukuran budaya keselamatan diu evaluasi dari hasil survey kemudian
dievaluasi. Survey budaya keselamatan dilakukan setiap 6 bulan sekali
dengan menggunkaan google form http://bit-ly/budaya_keselamatan.

11. Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya

Pemahaman yang baik tentang pengertian penjanjian bagi evaluator sangat
penting guna membantu evaluator menerjemahkan konsep perjanjian ke
dalam langkah-langkah dan perumusan metode evaluasi yang akan

19
 dilakukan dalam pelaksanaan evaluasi pelaksanaan perjanjian kerjasama
oleh tim kerjasama dengan pihak ketiga. Kegiatan yang dilakukan meliputi :
A. Pelaksanaan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
B. Monitoring dan evaluasi kontrak perjanjian lainnya

12. Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT) PMKP

Ada program diklat PMKP (Internal&Eksternal). Nara sumber diklat PMKP
internal sudah kompeten (pernah workshop PMKP-KARS)

DIKLAT PMKP
NO JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1 Karumkit /Ka. PMKP External Konsep dan Prinsip PMKP
2 Ka. Instalasi/Ka. Sub Bagian External/Internal Konsep dan Prinsip PMKP
3 Komite Medik dan Komite External/Internal Konsep dan Prinsip PMKP
Keperawatan
4 Staf Komite PMKP External/Internal Konsep dan Prinsip PMKP
5 PIC data unit Internal Sistem Manajemen Data
6 Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada
pasien

13. Evaluasi Surveilan PPI

Evaluasi surveilan PPI dilakukan oleh Komite PPI

14. Rapat Koordinasi / Konsultasi / Sosialisasi

Koordinasi dilakukan secara berjenjang dan terstruktur, hal ini disesuaikan
dengan schedule/Program Instalasi Peningkatan Mutu.

B. KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

1. Sosialisasi Keselamatan Pasien
Sosialisasi Keselamatan Pasien di Rumkital Ilyas Tarakan dilaksanakan
secara insidental pada :
1) Kegiatan orientasi karyawan baru
2) Kegiatan orientasi dokter intership
3) Briefing ruangan

2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

20
 a. Alur pelaporan internal
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit,
wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
Atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam); diharapkan jangan
menunda laporan. Pelaporan insiden dapat dibuat siapa saja yang
mengalami dan/atau mengetahui insiden.
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada
Atasan langsung pelapor, dalam hal ini diserahkan kepada kepala
ruangan kemudian kepala ruangan akan menyerahkan kepada
kepala instalasi
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut :

Grade : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,

merah waktu maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu
Grade : Investigasi komprehensif/Analisis akar
kuning masalah/RCA oleh Tim KP di Rumah Sakit,
waktu maksimal 45 hari
Grade biru : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah /
RCA oleh Tim KP di Rumah Sakit, waktu
maksimal 45 hari.

21
 Al
ur pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

6) Analisa dilakukan untuk semua hal sebagai berikui ini :

a) Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit dianalisis;
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika terjadi
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis;
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, dianalisis;
d) Semua perbedaan antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi;
e) Semua kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak
diharapkan selama sedasi moderate atau dalam dan anestesi,
dianalisis;
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya infeksi yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular
sebagaimana yang didefinisikan rumah sakit.
7) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di Rumah Sakit.
8) Tim KP di Rumah Sakit akan menganalisa kembali hasil Investigasi
dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
9) Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di Rumah Sakit akan melakukan
Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) dengan
sebelumnya dibentuk Tim RCA.

22
 10)Setelah melakukan RCA, Tim RCA Rumah Sakit akan membuat
laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran"
berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
11)Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
12)Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di
Rumah Sakit
13)Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing -
masing
14)Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di Rumah Sakit.

b. Alur pelaporan Insiden Keselamatan pasien ke KNKP-Komite Nasional

Keselamatan Pasien (Eksternal)
1) Laporan hasil analisis masalah / RCA yang telah terjadi pada pasien
dilpaorkan oleh Sub Komite KPRS / Karumkit ke KNKP dengan
mengisi Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2) Laporan dikirim ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
dengan alamat : Sekretariat KNKP DIREKTORAT JENDERAL
PELAYANAN KESEHATAN d/a Jl. H.R Rasuna Said Blok X5 Kavling
4-9 kotak pos 3097, 1196 Jakarta 12950.

3. Sasaran Keselamatan Pasien

a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Ketepatan identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan
segala keterangan tentang bukti–bukti dari seseorang sehingga kita
dapat menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut dengan
individu seseorang dengan tepat.

Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identitas yang
dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai
identitas pasien selama dirawat di rumah sakit. Gelang identitas meliputi
gelang berwarna merah muda untuk pasien berjenis kelamin perempuan,
gelang berwarna biru muda untuk pasien yang berjenis kelamin laki-laki.

23
Gelang penanda yang berlaku di Rumkital Ilyas Tarakan diantaranya
gelang berwarna yang merah untuk pasien dengan alergi tertentu,
gelang berwarna kuning untuk pasien yang beresiko jatuh, gelang
berwarna ungu untuk pasien Do Not Resuscitate (DNR).

1) Cara identifikasi pasien

a) Mengidentifikasi identitas pasien pada saat akan dilakukan
tindakan dengan :
Cara Verbal :
 Petugas Rumah Sakit memperkenalkan diri pada saat akan
melakukan tindakan
 Menanyakan nama dan tanggal lahir pasien untuk memastikan
kebenaran identitas pasien
 Pasien yang tidak mampu memberitahukan namanya (misal:
pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa)
konfirmasi identitas pasien dilakukan kepada keluarga/
pengantarnya.
 Mengidentifikasi dengan verbal dilakukan saat pertama
melakukan tindakan
Cara Visual :
 Petugas Rumah Sakit membaca data di gelang pasien,
mencocokkan dengan data yang tertulis di dokumen RM
b) Pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan Intensif, identifikasi
identitas dilakukan oleh petugas dengan perawat yang bertugas
pada ruang tersebut
c) Sesudah identifikasi pasien dilakukan dan sudah cocok, lakukan
prosedur tindakan/ pemeriksaan sesuai perintah dokter
d) Hal yang harus diperhatikan : 1) Jika terdapat ≥ 2 pasien yang
akan dilakukan tindakan, dengan nama yang sama, periksa ulang
identitas pasien dengan menanyakan tanggal lahir; 2) Jika data
pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum prosedur pemberian obat dilakukan; 3) Petugas
mencatat dalam dokumen RM “hati-hati nama sama” dan
menginformasikan pada setiap pergantian jaga petugas

24
2) Pemasangan gelang identitas
a) Warna gelang identitas dipilih sesuai jenis kelamin, yaitu : a.
pasien perempuan diberikan gelang berwarna merah muda b.
pasien laki-laki gelang diberikan berwarna biru muda
b) Tulisan pada gelang identitas adalah : nama, tanggal lahir, nomor
rekam medis sesuai dengan data rekam medis pasien.
c) Tulisan tersebut harus jelas dan tercetak, mudah terbaca serta
memakai tinta yang tidak mudah luntur. Apabila mesin cetak
mengalami kerusakan petugas dapat menulis menggunakan tinta
yang tidak mudah luntur.
d) Petugas yang memasang gelang identitas adalah perawat / bidan
yang menerima pasien pada waktu masuk IGD dan ruangan
dimana pasien tersebut dirawat.
e) Pemasangan gelang identitas pada pasien Hemodialisa
dilaksanakan sebelum di lakukan tindakan invasive.

3) Saat pemasangan gelang identifikasi, petugas harus :

a) Jelaskan tujuan pemasangan gelang pasien
b) Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi
gelang
c) Meminta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan
melakukan tindakan atau memberi obat, memberikan pengobatan
tidak mengkonfirmasi nama dan mengecek gelang identifikasi

4) Pemasangan stiker penanda alergi

a) Pastikan bahwa pasien tersebut mengalami alergi terhadap :
golongan obat atau jenis makanan yang menyebabkan alergi.
b) Pemasangan stiker alergi dilakukan segera setelah pasien
diketahui mengalami alergi tertentu.
c) Pasang stiker warna merah pada gelang pasien.
d) Untuk jenis obat atau makanan yang menyebabkan alergi pada
pasien tersebut di isi, catat atau didokumentasikan pada rekam
medis pasien pada kolom alergi.

25
 e) Pendokumentasian pada rekam medis dilakukan oleh
dokter/perawat/ bidan yang bertugas pada saat diketahui bahwa
pasien mengalami alergi.

5) Pemasangan stiker penanda risiko jatuh

a) Pastikan bahwa pasien tersebut berisiko jatuh oleh petugas
setelah dipastikan dengan pengkajian awal atau pengkajian ulang
dilakukan pada saat pasien diduga beresiko jatuh.
b) Memasang stiker risiko jatuh yaitu stiker warna kuning pada
gelang identitas.
c) Pemasangan stiker pasien risiko jatuh dipasang oleh perawat
yang melakukan pengkajian pada pasien rawat inap. Untuk pasien
rawat jalan pemasangan dilakukan di Rawat Jalan dengan
menggunakan pita warna kuning.

6) Pemasangan stiker DNR (Do Not Resuscitate)

Pada saat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
menyatakan prognosa pasien buruk, konfirmasikan kepada pasien
atau keluarga, tanyakan kepada pasien atau keluarga pasien apakah
bersedia untuk dilakukan resusitasi saat pasien mengalami henti
jantung. Jika pasien atau keluarga menyatakan untuk tidak bersedia
dilakukan resusitasi atau perintah larangan dilakukan resusitasi oleh
DPJP.

Lakukan langkah – langkah dibawah ini:

a) Apabila kondisi pasien masih kompeten, maka pasien terlebih
dahulu ditanyakan untuk menentukan DNR.
b) Verifikasi pada pasien tersebut, bahwa pasien telah menerima
penjelasan dari DPJP dan tetap memutuskan DNR.
c) Apabila kondisi pasien tidak kompeten, keputusan DNR
ditentukan oleh keluarga terdekat setelah mendapatkan
penjelasan dari DPJP.
d) Setelah keputusan DNR dtetapkan, pasien/keluarga
menandatangani pernyataan DNR.

26
 e) Penandaan status DNR yaitu stiker berwarna ungu dipasang oleh
Kepala ruangan/ketua tim jaga pada saat yang bertugas pada
saat itu
f) Konfirmasi ulang kepada keluarga pasien.

7) Hambatan pemasangan gelang

a) Pemakaian gelang identitas pada pasien yang mengalami alergi
pada gelang tersebut dilakukan dengan melapisi pergelangan
tangan dengan kassa.
b) Jika masih timbul reaksi alergi, gelang identitas dapat difiksasi
pada baju pasien

8) Pelaksanaan konfirmasi kepada keluarga pasien yang meninggal

a) Setelah pasien dinyatakan meninggal dunia gelang identitas yang
digunakan pasien tidak boleh dilepas.
b) Serah terima petugas ruangan dengan petugas kamar jenasah
meliputi identifikasi pasien dengan melihat gelang pasien dan
disaksikan keluarga pasien.
c) Pada saat petugas melakukan serah terima dengan keluarga,
dilakukan konfirmasi ulang dengan cara petugas meminta kepada
keluarga terdekat untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir
pasien yang meninggal, dan petugas mencocokkan pada gelang
identitas pasien tersebut, kemudian gelang identitas langsung
dilepas.

9) Pelaksanaan melepas gelang identitas pasien

a) Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar
dari rumah sakit setelah pelayanan dinyatakan selesai.
b) Gelang penanda dilepas oleh perawat/bidan/petugas yang
memulangkan pasien tersebut dengan cara digunting menjadi
potongan-potongan kecil selanjutnya dibuang ke tempat sampah
non medis.
c) Terdapat kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi
pemasangan gelang identitas mengganggu suatu prosedur.
27
 Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identitas
dipasang kembali dengan terlebih dahulu meminta gelang
pengganti ke Rekam Medik.

b. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Komunikasi adalah pertukaran informasi, ide, perasaan yang
menghasilkan perubahan sikap sehingga terjalin sebuah hubungan baik
antara pemberi pesan dan penerima pesan. Komunikasi dianggap efektif
bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua (ambiguous), dan dapat
diterima oleh penerima informasi yang bertujuan mengurangi kesalahan-
kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.

Komunikasi verbal merupakan komunikasi yang disampaikan secara

lisan. Komunikasi dapat dilakukan secara langsung atau melalui sarana
komunikasi seperti telepon. Kelebihan komunikasi ini terletak pada
keberlangsungannya, yakni dilakukan secara tatap muka sehingga
umpan balik dapat diperoleh secara langsung dalam bentuk respon dari
pihak komunikan.

Tujuan komunikasi efektif adalah menghindarkan kejadian kesalahan

pemberian obat dan tindakan, memberikan informasi yang tepat, akurat,
lengkap dan jelas, menghindarkan kesalahpahaman antar pemberi
layanan (PPA). Yang dimaksud PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), Perawat, Ahli
Gizi, Fisioterapis, Radiografer, Analis Laboratorium, Apoteker, Bidan.

SBAR adalah pola/tehnik komunikasi yang harus dilakukan untuk

melapor atau berkomunikasi dengan teman seprofesi atau antar profesi
interdisiplin ilmu untuk menghindari kesalahan komunikasi dan bertujuan
agar dapat memberikan pelayanan yang baik bagi pasien.

Hand Over adalah transfer tentang informasi (termasuk tanggungjawab

dan tanggung gugat) selama perpindahan perawatan yang berkelanjutan
yang mencakup peluang tentang pertanyaan, klarifikasi dan konfirmasi

28
 tentang pasien. Hand Over berisi tentang informasi perubahan status
pasien serta kondisi pasien yang membutuhkan pengawasan lebih.

Bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi secara

lisan adalah berupa tandatangan validasi oleh DPJP pada kolom validasi
pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

c. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang Harus Diwaspadai (High

Alert Medication)
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medications) adalah
obatan-obatan yang memiliki resiko lebih tinggi untuk menyebabkan
/menimbulkan adanya komplikasi /membahayakan pasien secara
signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan
pemilihannya)

Jenis obat-obatan yang perlu diwaspadai (High Alert Medications), yang

tersedia meliputi: obat-obat yang termasuk dalam NORUM/LASA,
elektrolit konsentrat, insulin, antikoagulan parenteral, narkotik dan
psikotropik.

1) Penandaan
a) Elektrolit konsentrat, insulin, antikoagulan parenteral, psikotropik
dan narkotik diberi label „HIGH ALERT” pada kotak penyimpanan
obat dan atau pada masing-masing ampul / cartridge/ vial.
b) Pelabelan Obat LASA pada dus / kotak penyimpanan obat dan
atau pada masing-masing ampul / cartridge/ vial serta area
penyimpanan
c) Di ruang perawatan bila menggunakan dispensing cabinet, berilah
pesan peringatan di tutup cabinet agar perawat waspada dan hati-
hati. Setiap kotak atau tempat yang berisi high alert medications
harus diberi label.
d) Di ruang perawatan jika high alert medications yang dimasukkan
kedalam plabote infus, harus diberi penandaan berupa tulisan
nama obat high alert yang ditulis di label plabottlenya serta tanda
obat high alert
29
2) Penyimpanan
a) High alert medications di instalasi /unit pelayanan farmasi
disimpan di dalam lemari, penyimpanan harus diberi label yang
jelas dan dipisahkan dengan obat rutin lainnya.
b) Obat High Alert disimpan dalam tempat atau lemari terpisah dari
obat lainnya dan diberi label berwarna merah pada sekeliling area
penyimpanan
c) Elektrolit konsentrat hanya boleh disimpan di Instalasi Farmasi
(Unit, Gudang Farmasi)
d) Psikotropik dan Narkotik disimpan dalam lemari berkunci ganda,
kunci dipegang oleh petugas yang berbeda.
e) Antikoagulan parenteral disimpan sesuai dengan monografi obat
f) Insulin disimpan di dalam rak lemari es, jangan di dalam freezer
atau pintu kulkas. Penyimpanan pada suhu 2-8°C dan harus
dibuang dalam waktu 28 hari setelah vial dibuka (pada saat vial
dibuka diberi tanda penanggalan pada label)

3) Peresepan
a) Peresepan hanya dapat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi
Rumkital Ilyas Tarakan sesuai kewenangan klinisnya.
b) Peresepan harus menggunakan blangko resep resmi yang
diterbitkan oleh Rumkital Ilyas Tarakan dan membubuhkan tanda
R/ pada tiap sediaan
c) Peresepan harus menggunakan tulisan yang jelas, dapat dibaca
dan menggunakan istilah singkatan yang tidak dilarang
d) Instruksi pengobatan verbal dapat dilayani hanya untuk kasus
emergency. Petugas farmasi wajib mencatat, mengeja jenis
pesanan menggunakan ejaan internasional dan membacakan
kembali dan wajib diganti dengan peresepan tertulis oleh DPJP
atau dokter jaga maksimal 1x24 jam setelah dilayani.
e) Peresepan obat LASA wajib dilakukan konfirmasi ulang kepada
DPJP

4) Penggunaan
30
a) Obat high alert digunakan pada pasien atas intruksi dokter yang
merawat.
b) Harus dilakukan pengecekan ganda oleh petugas sebelum
diberikan kepada pasien, meminimkan intruksi verbal dan
menghindari pemakaian singkatan.
c) Instruksi verbal digunakan khusus pada keadaan emergency.
Petugas penerima instruksi wajib mengeja nama / jenis
permintaan obat dan dosisnya.
d) Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double
check) terhadap semua high alert medications sebelum diberikan
kepada pasien. Adapun prosedur pemberian obat-obatan high
alert medications di unit /instalasi pelayanan adalah dilakukan
pengecekan ganda terhadap high alert medications yang
bertujuan untuk meningkatkan keselamatan dan akurasi.
 Perawat pertama
o Siapkan obat yang akan diberikan kepada pasien yang
masih lengkap dengan labelnya
o Siapkan peralatan untuk menunjang pemberian obat yang
telah disiapkan
o Siapkan dokumen yang menunjukkan intruksi pemberian
obat tersebut (misalnya catatan pemberian obat, resep,
intruksi tertulis pada saat dokter visite, intruksi via
telpon/lisan yang ditulis oleh petugas di rekam medis
pasien.

 Perawat Kedua:
o Anjurkan kepada perawat pertama untuk membaca intruksi
pemberian obat tersebut
o Pastikan bahwa obat yang telah disiapkan dan sesuai
dengan intruksi
o Perhatikan prinsip tujuh benar pemberian obat
o Dokumentasikan pemberian obat tersebut dengan lengkap,
tandatangan perawat yang memberikan dan perawat yang
melakukan pengecekan di lembar rekam medis.

31
d. Memastikan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi
Kepastian tepat lokasi operasi, tepat prosedur dan tepat pasien adalah
pemberian tanda secara pasti terhadap semua pasien yang akan
dilakukan pembedahan di Rumkital Ilyas Tarakan, baik yang memerlukan
pembiusan lokal maupun pembiusan Umum/ Regional.

Pemberian tanda di tempat dilakukan operasi atau prosedur invasif

melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapat
dikenali. Tanda yang dipakai harus konsisten digunakan di semua
tempat di rumah sakit, harus dilakukan oleh individu yang melakukan
prosedur operasi, saat melakukan pasien sadar dan terjaga jika mungkin,
serta harus masih terlihat jelas setelah pasien sadar. Pada semua kasus,
lokasi tempat operasi harus diberi tanda lingkaran (O), termasuk pada
sisi lateral (laterality), daerah struktur multipel (multiple structure), jari
tangan, jari kaki, lesi, atau tulang belakang.

Penandaan lokasi operasi adalah tata cara yang wajib dilakukan

sebelum tindakan yang akan dilakukan pembedahan pada semua
pasien. Tepat Lokasi adalah melaksanakan tindakan pembedahan
secara tepat pada lokasi yang diharapkan. Tepat Prosedur adalah
melaksanakan tindakan pembedahan sesuai prosedur yang sudah
ditetapkan sesuai dengan masing-masing bidang keilmuan bedah terkait.
Tepat Pasien adalah melaksanakan tindakan pembedahan sesuai
dengan pasien tepat yang terjadwal operasi (perawat harus melakukan
identifikasi pasien sebelum pasien dimasukkan ke kamar operasi).

Maksud proses verifikasi praoperatif adalah memastikan ketepatan

tempat, prosedur, dan pasien, memastikan bahwa semua dokumen yang
terkait foto (imaging) dan hasil pemeriksaan yang relevan diberi label
dengan benar dan tersaji, memastikan tersedia peralatan medik khusus
dan atau implan yang dibutuhkan.

1) Penandaan Lokasi Pembedahan

32
a) Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk yang
berhubungan dengan sisi kanan kiri (laterality), multipel struktur
(jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang
belakang).Pada kasus mata penandaan dilakukan diatas alis
mata.
b) Penandaan ada 2 jenis :
 Penandaan pada pasien
 Penandaan pada formulir penandaan lokasi operasi
c) Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan pada
pasien cukup dilakukan dalam formulir penandaan lokasi operasi :
 Prosedur yang melibatkan bayi premature
 Kasus yang secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan
untuk diberi tanda (permukaan mukosa, perineum, Tonsil,
haemoroid, Vulva, Cyste Ovarii, Tubo Ovarial Abces, tindakan
curetase ).
d) Kasus gigi, ditandai pada foto rontgen
e) Kasus luka terbuka (Ulkus, Gangrene, Vulnus Appertum, vulnus
Iktum, vulnus laceratum, combustio)
f) Pada kasus mata penandaan dilakukan diatas alis mata
g) Penandaan dilakukan :
 Pada kasus operasi yang terencana, penandaan lokasi operasi
dilakukan di ruang rawat inap oleh operator yang akan
melakukan tindakan pembedahan.
 Untuk kasus operasi yang sifatnya emergensi, live saving
dilakukan penandaan bisa dilakukan di kamar operasi oleh
operator sesaat sebelum dilakukan pembedahan.
h) Penandaan lokasi operasi di rawat jalan dilakukan sebelum
tindakan oleh operator.
i) Penandaan menggunakan spidol permanen dalam bentuk
lingkaran (0).
j) Penandaan juga dilakukan di dalam Form Penandaan Lokasi
Operasi. Di dalam Formulir ditulis nama Prosedur; Tanggal
Prosedur dan Nama Pasien beserta tanda tangan serta Nama
dokter yang melakukan penandaan beserta tanda tangan.

33
 2) Proses Verifikasi Pra Operasi
a) Dilakukan diruang serah terima kamar operasi menggunakan chek
list lembar serah terima pasien prabedah di IKO (Instalasi Kamar
Operasi).
b) Diawali dengan proses identifikasi pasien, diagnosa, dan tindakan
yang akan dilakukan, surat persetujuan tindakan, surat
persetujuan pembiusan dan penandaan lokasi operasi,
c) Pastikan bahwa dokumen penunjang seperti hasil laboratorium,
foto / hasil imaging terlabel dengan benar dan terdokumentasi
d) Pastikan ketersediaan peralatan khusus atau implant dan obat-
obat yg dibutuhkan.

3) Prosedur Yang Benar

Operasi dilakukan sesuai standar prosedur operasi sesuai dengan
bidang keilmuan terkait.

4) Pembedahan Pada Pasien Yang Benar

Pelaksanaan tindakan pembedahan sesuai dengan pasien yang tepat
dalam hal ini sesuai dengan yang terjadwal operasi. (Perawat harus
melakukan identifikasi pasien sebelum pasien dimasukkan ke kamar
operasi dan dilakukan identifikasi ulang sesaat sebelum tindakan
pembedahan).

5) Penerapan Ceklist Keselamatan Pasien Surgical Safety Cheklist

Surgical safety cheklist yang digunakan sesuai dengan WHO Patient
2019. Verifikasi dilakukan di setiap tahapan sign in, time out, sign out.

e. Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Kebersihan tangan adalah kegiatan mencuci tangan menggunakan
sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh
atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) bila tangan tidak
tampak kotor.

34
 Lima momen mencuci tangan yaitu : 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik 3. Setelah terpapar dengan
darah dan cairan tubuh lainnya 4. Setelah kontak dengan pasien 5.
Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

f. Mengurangi risiko cedera akibat terjatuh

Mengurangi risiko cedera karena pasien jatuh merupakan cara untuk
mengurangi risiko insiden keselamatan pasien berupa pasien jatuh.
Berbagai faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh antara lain kondisi
pasien, gangguan fungsional pasien (contoh gangguan
keseimbangan,gangguan penglihatan, atau perubahan status kognitif),
lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit, riwayat jatuh pasien,
konsumsi obat tertentu,konsumsi alkohol.

1) Tatalaksana Risiko Jatuh Rawat Inap

a) Assesment risiko jatuh menggunakan
 Usia anak-anak : kurang dari 0 hari sampai dengan 14 tahun
menggunakan Scoring HUMPTY DUMPTY
 Usia dewasa : lebih dari 14 tahun sampai dengan 60 tahun
menggunakan Score MORSE FALL SCALE.
 Usia Tua atau Geriatri : lebih dari 60 tahun menggunakan
Scoring ONTARIO
b) Assesmen risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus
dilengkapi saat pasien masuk rumah sakit
c) Assesmen risiko jatuh dilakukan pada:
 Pasien yang sedang dalam proses perawatan di ruang
perawatan
 Pasien yang dilakukan tindakan operasi dengan pembiusan
total
d) Intervensi yang dilakukan pada risiko tinggi sebagai berikut :
 Pastikan tempat tidur/brancard dalam posisi rendah atau
terkunci
 Tutup pagar pengaman tempat tidur brancard

35
  Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan ruang
perawatan
 Letakkan tanda “Risiko Jatuh”
 Pasien dipasang stiker kuning penanda risiko jatuh
 Lakukan pengkajian ulang tiap shift
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga kecuali pada neonates

2) Assessment Ulang Risiko Jatuh

a) Assesmen ulang dilaksanakan bila :
 Sewaktu-waktu terdapat perubahan kondisi pasien, perubahan
pengobatan terutama yang mempengaruhi kesadaran
 Pasien dipindahkan keruangan lain
 Pasien dengan risiko tinggi dilakukan setiap shift
 Dan sesaat setelah terjadi kasus jatuh
b) Assement ulang dihentikan apabila pasien tidak didapati dalam
risiko tinggi

36
 BAB V
METODE

A. PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh
proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari
pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
1. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
2. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
3. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan
tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari
penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan
masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan
berulang mulai tahap pertama.

B. PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN

Penjelasan tentang peran dan tanggung jawab individu, tim maupun departemen
dalam melaksanakan pelaporan. Alur dan tata cara pelaporan insiden harus diatur
dengan jelas baik untuk risiko klinis maupun risiko non klinis.

Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram sebab

akibat atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk
menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram
tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk
menentukan fokus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali
penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut (Koentjoro,
2007). Diagram tulang ikan diperlihatkan pada gambar 1

37
 Gambar 5.1 Diagram Tulang Ikan

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang
ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada
setiap komponen struktur dan proses tersebut.

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya
adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan
kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di
Rumkital Ilyas Tarakan.

Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus

pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-
S-A). Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan untuk proses perbaikan
kualitas secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkatkan kekeadaan yang
lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi seperti tampak pada gambar
2.
38
 Gambar 5.2. Relationship Between Control and Improvement Under

Gambar 5.3. Siklus PDSA

Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar dapat dijelaskan sebagai
berikut :
1. Plan
a. Langkah 1 : Menentukan tujuan dan sasaran
Tujuan dan sarana yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan
analisis informasi

b. Langkah 2 : Menetapkan metode untuk mencapai tujuan

39
 Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan
dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakan. Oleh karena itu
dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti
dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti
oleh semua karyawan.

2. Do
a. Langkah 3 : Menyelenggarakan pendidikan dan latihan
Metode untuk mencapat tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan
para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang
ditetapkan.

b. Langkah 4 : Melaksanakan pekerjaan

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang
dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang
selalu dapat berubah. Oleh karena itu, keterampilan dan pengalaman
para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah
yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan
standar kerja yang telah ditetapkan.

3. Langkah 5 : Study
Memeriksa akibat pelaksanaan
Atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau
tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan
dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal
yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan
dan manakah yang bukan penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.

4. Langkah 6 : Action
Mengambil tindakan yang tepat

40
 Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab
timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang
tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsep
yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDSA tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan

kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses.
Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap
proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,
hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap
tahapan dari proses. Analisa data yang belum tercapai untuk rencana
perbaikannya dengan PDSA.

41
 BAB VI
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. MONITORING DAN EVALUASI

1. Monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan melalui rapat atau pertemuan koordinasi.
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital Ilyas Tarakan
secara berkala (paling lama 3 tahun) melakukan evaluasi pedoman,
kebijakan dan prosedur peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dipergunakan di Rumkital Ilyas Tarakan.
3. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital Ilyas Tarakan
melakukan evaluasi kegiatan setiap 3 bulan dan membuat rekomendasi
serta tindak lanjutnya.

B. PELAPORAN
1. Setiap unit baik unit kerja ataupun unit pelayanan wajib melaksanakan
kegiatan pemenuhan indikator mutu pelayanan yang sudah ditetapkan
sesuai dengan kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan Rumkital Ilyas
Tarakan.
2. Indikator tersebut terdiri dari Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu
Prioritas Rumah Sakit (Indikator Area Klinis / Indikator Area Manajemen /
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien) dan indikator mutu unit.
3. PIC / penanggung jawab mutu di unit mencatat, mengumpulkan dan analisa
data unit secara berkala menggunakan form sensus indikator mutu yang
telah disepakati.
4. PIC / penanggung jawab mutu unit setiap 2 minggu akan melaporkan hasil
capaian indikator unitnya kepada Komite PMKP
5. Komite PMKP merekap Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit (Indikator Area Klinis / Indikator Area Manajemen / Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien) dan indikator mutu unit berdasarkan laporan
PIC dalam bentuk laporan unit.
6. Komite PMKP melaporkan hasil evaluasi dan rekomendasinya ke Karumkit
setiap 3 bulan

42
Alur Pelaporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Umpan Baliknya :
1. Alur pelaporan capaian indikator mutu dari unit ke komite PMKP setiap 2
minggu, kemudian setiap bulan Ka instalasi melaporkan hasil analisa dan
evaluasi indikator mutu unit kepada Karumkit.
2. Seluruh indikator mutu dari komite PMKP ke Karumkit setiap 3 bulan
selambat-lambatnya tanggal 15 bulan setelahnya.
3. Sedangkan hasil rekomendasi dan umpan balik dari Karumkit akan
disampaikan ke seluruh unit untuk ditindak lanjuti.
4. Alur pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dari tim KPRS selambat-
lambatnya tanggal 15 pada bulan berikutnya. Kemudian komite PMKP akan
melaporkan hasil evaluasi dan analisisnya kepada Karumkit setiap 6 bulan.
Kecuali jika ada kejadian sentinel, maka hasil dari RCA langsung dilaporkan
kepada Karumkit.
5. Alur laporan hasil evaluasi kinerja karyawan oleh Kasubbag Kepegawaian
setiap 1 tahun kepada Karumkit, kemudian hasil feedback akan disampaikan
oleh Karumkit kepada Kasubbag Kepegawaian dan komite PMKP
6. Alur laporan hasil evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya dilakukan oleh
kasubbag umum kepada Karumkit setiap 3 bulan dengan memberikan
tembusan kepada komite PMKP. Sedangkan hasil feedback disampaikan
oleh Karumkit ke unit yang bersangkutan.
7. Alur laporan surveillance PPI dilakukan oleh komite PPI setiap 6 bulan
kepada Karumkit dengan memberikan tembusan kepada komite PMKP.
Hasil rekomendasi dan feedback akan disampaikan Karumkit ke komite PPI
untuk ditindak lanjuti.
8. Alur laporan indikator PPRA dilakukan oleh komite PPRA setiap 6 bulan
kepada Karumkit dengan memberikan tembusan kepada komite PMKP.
Hasil rekomendasi dan feedback akan disampaikan Karumkit ke komite
PPRA untuk ditindak lanjuti.

43
 BAB VII
PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumkital Ilyas
Tarakan telah selesai disusun, dengan segala keterbatasan yang ada, untuk itu segala
saran, kritik dan koreksi sangat kami harapkan demi perbaikan dan penyempurnaan
pedoman ini dimasa-masa yang akan datang.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan kegiatan peningkatan

mutu yang berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan kegiatan yang berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ini akan direview secara berkala setiap 3 tahun sekali

Diharapkan pedoman ini dapat meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
Rumkital Ilyas Tarakan.

Ditetapkan di : Tarakan
Pada tanggal : 06 April 2020

Kepala Rumkital Ilyas Tarakan

dr. Mukti Fahimi., Sp. PD. FINASIM

Letkol Laut (K) NRP 14082/P

44