PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

DI RUMKITAL ILYAS TARAKAN

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

JL.RE. Martadinata No.29 Tarakan

TELP/FAX (0551) 24320 email: rsalilyas@yahoo.com
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII
RUMKITAL ILYAS TARAKAN

KEPUTUSAN KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Nomor Kep/08/IV/2020

tentang

PEMBERLAKUKAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

TAHUN 2020 DI RUMKITAL ILYAS TARAKAN

KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien Rumkital Ilyas Tarakan, diperlukan
program kegiatan yang terstruktur dan tersusun sesuai target
dan rencana waktu yang telah ditentukan serta sesuai dengan
kebutuhan.
2. Bahwa program Manajemen Risiko yang akan dilaksanakan
tersebut harus mendapatkan pengesahan dari Kepala Rumkital
Ilyas Tarakan.
3. Bahwa pengesahan sebagaimana dimaksud pada poin 2 (dua)
diatas perlu ditetapkan dalam surat keputusan.
Mengingat : 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
4. UU No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
5. Permenkes No. 290/ Menkes/ PER/ III/ 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
6. Permenkes No. 1438/ Menkes/ PER/ IX/ 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
7. Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
8. Permenkes No. 34 tahun 2017 tentang Akreditasi.
ii
 9. Kepmenkes No. 129/ Menkes/ SK/ III/ 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBERLAKUAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO TAHUN 2020

DI RUMKITAL ILYAS TARAKAN.
Kesatu : Memberlakukan Program Manajemen Risiko Rumkital Ilyas Tarakan
Tahun 2020 sebagaimana terlampir.
Kedua : Menginstruksikan unit terkait di Rumkital Ilyas Tarakan untuk
melaksanakan kegiatan sesuai program tersebut dan melaporkan
hasil kegiatan sesuai dengan aturan yang berlaku.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
adanya perbaikan kembali.
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam peraturan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tarakan
pada tanggal : 16 April 2020

Kepala Rumkital Ilyas Tarakan

dr. Mukti Fahimi., Sp. PD. FINASIM

Letkol Laut (K) NRP 14082/P

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan hanya pada Allah SWT yang telah memberikan keragaman
pikiran dan anugrah yang berbeda untuk masing-masing makhluk-Nya sehingga kita dapat
hidup bersama, saling melengkapi dan saling mengisi.

Mendukung terlaksananya pelayanan yang bermutu dan terjaminnya keselamatan pasien

di Rumkital Ilyas Tarakan, maka kami berupaya menyusun “Program Manajemen Risiko
tahun 2020”. Program ini disusun agar ada kesamaan pengertian tentang manajemen
risiko di Rumkital Ilyas Tarakan.

Manajemen risiko digunakan berkelanjutan untuk melakukan identifikasi, mengevaluasi,

dan mengurangi risiko yang dilakukan terhadap aktifitas klinis dan administratif yang bisa
mengakibatkan cidera pada pasien, staf, dan pengunjung, dan risiko kerugian tehadap
organisasi. Program ini tentunya jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dari semua
pihak sangat diharapkan.

Program Manajemen Risiko Rumkital Ilyas Tarakan ini diharapkan dapat bermanfaat
untuk meningkatkan pemahaman dan kemauan untuk melaksanakan pelayanan yang
bermutu dengan mengedepankan keselamatan pasien.

Demikian atas segala bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.

Tarakan, 16 April 2020

Penyusun

4
 DAFTAR ISI

JUDUL ...................................................................................................................... i
KEPUTUSAN KARUMKIT ........................................................................................ ii
KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………. iii
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………….... Iv
I. PENDAHULUAN …………………………………………………………………... 1
II. LATAR BELAKANG ……………………………………………………………….. 1
III. TUJUAN ……………………………………………………………………………. 2
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ………………………………. 2
V. CARA MELAKUKAN KEGIATAN ………………………………………………... 2
VI. SASARAN ………………………………………………………………………….. 6
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ………………………………………….. 7
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN ……………….. 7
IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN ………………... 8
X. PENUTUP …………………………………………………………………………... 8

5
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII Lampiran Keputusan Karumkital Ilyas Tarakan
RUMKITAL ILYAS TARAKAN Nomor : Kep/08/IV/2020
Tanggal : 16 April 2020

PROGRAM MANAJEMEN
RISIKO RUMKITAL ILYAS TARAKAN
TAHUN 2020

I. PENDAHULUAN
Setiap upaya medik umumnya mengandung risiko, sebagian di antaranya berisiko
ringan atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula yang
memberikan konsekuensi medik yang cukup berat.

Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi bahaya yang
terjadi yang dapat memberikan pengaruh kepada hasil akhir.

Risiko yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis adalah
risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun layanan lain yang
dialami pasien selama di rumah sakit. Sementara risiko non medis ada yang
berupa risiko bagi organisasi maupun risiko finansial. Risiko organisasi adalah yang
berhubungan langsung dengan komunikasi, produk layanan, proteksi data, sistem
informasi dan semua risiko yang dapat mempengaruhi pencapaian organisasi.
Risiko finansial adalah risiko yang dapat mengganggu kontrol finansial yang efektif,
salah satunya adalah sistem yang harusnya dapat menyediakan pencatatan
akuntansi yang baik (Bury PCT, 2007).

Dalam setiap pusat pelayanan kesehatan harus dibangun sistem yang dapat
menjamin bahwa setiap tindakan medik yang dilakukan haruslah aman bagi pasien
maupun petugas dan lingkungan sekitar. Pendekatan yang dapat dilakukan disebut
dengan manajemen risiko.

Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari identifikasi

secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan mengurangi
6
 dampak buruk bagi organisasi maupun individu.

Rumah Sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan

manajemen risiko. Upaya manajemen risiko adalah : (RR, Balsamo dan MD,
Brown., 1998). Manajemen risiko merupakan upaya yang proaktif untuk mencegah
masalah dikemudian hari, dilakukan terus menerus dan dalam suasana no blame
culture.

II. LATAR BELAKANG

Rumkital Ilyas Tarakan adalah institusi pelayanan kesehatan yang memiliki
karakteristik serba padat, yaitu padat karya, padat modal, padat teknologi dan
padat regulasi. Dengan kondisi tersebut, tentunya rumah sakit tidak terlepas dari
risiko klinis terjadinya kesalahan dan kecelakaan dalam melayani pasien. Rumah
sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko.

Berdasarhan hal tersebut, diperlukan program manajemen risiko klinis sebagai

upaya-upaya yang dilakukan rumah sakit yang dirancang untuk mencegah cedera
pada pasien atau meminimalkan kehilangan finansial. Manajemen risiko dilakukan
dengan mengenali kelemahan dalam sistem dan memperbaiki kelemahan tersebut
(dilakukan dengan menerapkan no blame culture).

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
pasien dan staf, sehingga dapat meningkatkan mutu secara keseluruhan
dan berkesinambungan dengan mengedapankan keselamatan.

B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan pengetahuan tentang manajemen risiko, tidak hanya
identifikasi risiko, namun hingga analisis dan rencana tindak lanjut sesuai
dengan grading risiko yang terjadi di setiap unit.
2. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumkital Ilyas Tarakan.
3. Meningkatkan akuntabilitas.
4. Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD).
7
 5. Terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.
6. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang. Dengan
adanya antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif
penyelesaiannya.
7. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan
lainnya.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok program manajemen risiko di Rumkital Ilyas Tarakan sebagai
berikut :
A. Identifikasi risiko.
B. Urutkan prioritas risiko dengan mengukur tingkat risiko.
C. Tentukan respon rumah sakit.
D. Kelola kasus risiko untuk meminimalkan kerugian (Risk control).
E. Membangun upaya pencegahan.
F. Kelola pembiayaan risiko (risk financial).

V. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

A. Identifikasi risiko.
Proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan mengenali risiko,
kemudian dibuat risk register. Daftar risiko dilengkapi dengan deskripsi risiko
termasuk menjelaskan kejadian dan peristiwa yang mungkin terjadi dan
dampak yang ditimbulkannya.

Identifikasi dilakukan pada: Sumber risiko, area risiko, peristiwa dan

penyebabnya dan potensi akibatnya. Metode identifikasi risiko dilakukan
dengan proaktif melalui self asessment, laporan insiden keselamatan
pasien, audit medis dan audit keperawatan, daily report, survey kepuasan
pelanggan.

B. Urutkan prioritas risiko dengan mengukur tingkat risiko.

Pengelolaan risiko diawali dengan menilai konsekuensi yang dapat
diakibatkan sebuah insiden dan kemungkinan terjadinya risiko setelah

8
 teridentifikasi. Kemudian risiko dievaluasi lalu diberikan skor untuk
menentukan bobot dan prioritas risiko yang telah terjadi. Sesuai dengan
bobotnya ditentukan tindakan yang akan diberlakukan terhadap masing-
masing risiko. Bila bobotnya ringan dan tidak prioritas tindakannya dapat
hanya mentoleransi saja dan menjadikannya catatan. Namun bila risiko yang
terjadi memiliki bobot besar dan mengganggu pencapaian tujuan rumah
sakit, maka ditentukan sebagai prioritas utama dan harus diatasi atau
ditransfer, atau bahkan menghentikan kegiatan yang meningkatkan
terjadinya risiko.

Tujuan menentukan prioritas risiko adalah membantu proses pengambilan

keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Menentukan prioritas risiko
dengan menggunakan rumus:

TINGKAT RISIKO = PROBABILITY X DAMPAK

Probability

Skor Dampak
1 2 3 4 5
Insignifikan Minor Moderate Major Catastrophic
Cedera Tdk ada Dpt diatasi dgn • Berkurangnya • Cedera luas Kematian
pasien cedera pertolongan fungsi motorik / • Kehilangan
pertama fungsi utama
9
 sensorik permanent
• Setiap kasus yang
memperpanjang
perawatan
Pelayanan terhenti terhenti lebih terhenti lebih dari 1 terhenti lebih dari terhenti
/operasional lebih dari 1 dari 8 jam hari 1 minggu permanen
jam
biaya / kerugian kerugian lebih kerugian lebih dari kerugian lebih dari kerugian
keuangan kecil dari 0,1% 0,25 % anggaran 0,5% anggaran lebih dari 1%
anggaran anggaran
publikasi rumor • media lokal • media lokal media nasional media
• waktu singkat • waktu singkat kurang dari 3 hari nasional lebih
dari 3 hari
reputasi rumor dampak kecil dampak bermakna dampak serius menjadi
terhadap moril terhadap moril terhadap moril masalah
karyawan dan karyawan dan karyawan dan berat bagi
kepercayaan kepercayaan kepercayaan perusahaan
masyarakat masyarakat masyarakat

Kriteria Akibat (A)

Nilai Keterangan
100  Catastrophe / Malapetaka / Keuangan ekstrem
 Banyak kematian
 Kerugian sangat besar / berhenti total
 Kerugian keuangan > 10 Milyar
40  Disaster / Bencana / Keuangan sangat berat
 Beberapa kematian
 Kerugian besar / sebagian proses berhenti
 Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas / endemik pada karyawan
atau pasien
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1 hari
 Kerugian keuangan > 5 M – 10M
15  Very serious / Sangat serius/ Keuangan berat
 Menyebabkan satu kematian, kerugian cukup besar
 Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien atau
karyawan
 Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen atau kronis (HIV, Hepatitis,

10
 keganasan, Tuli, gangguan fungsi organ menetap).
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit hingga 1 hari
 Kerugian keuangan 1 – 5 Milyar
7  Serious / Serius / Keuangan sedang
 Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan anggota tubuh
permanen
 Menyebabkan penyakit yang memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari
dan dapat disembuhkan
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit.
 Kerugian keuangan 500 jt – 1 Milyar
3  Casualty treatment / Perawatan medis / Keuangan ringan
 Menyebabkan cidera / penyakit yang memerlukan perawatan medis atau
tidak dapat masuk bekerja hingga 7 hari.
 Kerugian keuangan 50 juta – 500 juta
1  First aid treatment / P3K / Keuangan sangat ringan
 Cidera tidak serius / minor seperti lecet, luka kecil dan hanya perlu
penanganan P3K
 Kerugian keuangan s/d 50 juta

Matrix Assesment

11
C. Tentukan respon rumah sakit.
Respon rumah sakit ditentukan melalui asesmen risiko atau pengelolaan
risiko, yang meliputi :
1. Identifikasi potensial risiko dan hazard.
2. Menelusuri siapa dan apa yang dapat dirugikan serta bagaimana
caranya.
3. Evaluasi temuan risiko, analisa apakah pengelolaannya sudah cukup
atau perlu diubah untuk mencegah terjadinya insiden.
4. Catat temuan lalu buat rencana pengelolaanya.
5. Evaluasi pengelolaan secara menyeluruh dan perbaiki bila perlu.

Proses menganalisa risiko yang perlu dipertimbangkan adalah dampak dari

risiko tersebut bila benar terjadi. Risiko yang dampaknya besar harus segera
ditindaklanjuti dan mendapat perhatian dari pimpinan. Risiko yang
dampaknya medium-rendah akan dikelola oleh Sub Komite Manajemen
Risiko bersama Kepala Instalasi untuk membuat rencana tindak lanjut dan
pengawasan.

Kriteria Skor Risiko (R)

Skor Kriteria Keterangan
Lebih dari Sangat Hentikan kegiatan dan perlu perhatian manajemen
400 tinggi puncak.
200 – 400 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari manjemen puncak dan
tindakan perbaikan segera di lakukan.
70 – 199 Substantial Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak diperlukan
keterlibatan pihak manajemen puncak.
20 – 69 Menengah Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian dan
penanganan cukup dilakukan dengan prosedur yang
ada
<20 Rendah Risiko dapat diterima

D. Kelola kasus risiko untuk meminimalkan kerugian (Risk Control).

Perlakuan risiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan yang dapat

12
 mengurangi atau meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi risiko.
Perlakuan yang dapat dipilih adalah;
1. Pengendalian = upaya-upaya untuk mengubah risiko yang merupakan
langkah-langkah antisipatif yang direncanakan dan dilakukan secara rutin
untuk mengurangi risiko.
2. Penanganan = langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi risiko
jika tindakan pengendalian belum memadai. Dapat juga bermakna
langkah-langkah yang telah direncanakan dan akan dilakukan apabila
risiko benar-benar terjadi.

Opsi Perlakuan Risiko

Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghindari risiko  Menghentikan kegiatan
 Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko  Membuat Kebijakan
 Membuat SPO
 Mengganti atau membeli alat
 Mengembangkan sistem informasi
 Melaksanakan prosedur pengadaan, perbaikan
dan pemeliharaan bangunan dan instrumen
yang sesuai dengan persyaratan; pengadaan
bahan habis pakai sesuai dengan prosedur dan
persyaratan; pembuatan dan pembaruan
prosedur, standar dan check-list; pelatihan
penyegaran bagi personil, seminar, pembahasan
kasus, poster, stiker
Mentransfer risiko Asuransi
Mengeksploitasi risiko Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada
dengan mempertimbangkan keuntungan lebih besar
daripada kerugian
Menerima risiko Mengurangi dampak risiko

E. Membangun Upaya Pencegahan

Dalam hal ini adalah monitoring dan review

13
 1. Monitoring risiko klinis adalah pemantauan rutin terhadap indikator mutu
klinis manajemen risiko dibandingkan dengan rencana atau harapan
yang akan dihasilkan.
2. Review adalah peninjauan atau pengkajian berkala atas penanganan
risiko klinis, peninjauan panduan, pedoman dan SPO serta pelatihan
manajemen risiko.

F. Kelola pembiayaan risiko (Risk Financing).

Membuat anggaran manajemen risiko.

VI. SASARAN
A. Kepala Rumah Sakit
B. Komite PMKP/Sub Komite Manajemen Risiko
C. Komite PPI
D. Komite K3 Rumah Sakit
E. Seluruh staf Rumah Sakit

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Rincian Kegiatan Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Identifikasi Membuat risk register
V
risiko
 Laporan IKP
 Audit Medis
 Audit Keperawatan V V V V V V V V V V V V
 Daily report
 Survey kepuasan pelanggan
2 Analisis
FMEA V
Risiko
Investigasi sederhana
Setiap ada kejadian
RCA
3 Urutkan Menetukan prioritas dengan
prioritas mempertimbangkan 3 faktor yaitu
V
risiko peluang, frekuensi paparan dan
akibat
4 Tentukan Menentukan kriteria skor
V
risiko

14
 5 Pengelolaan
V V V V V V V V V V V V
risiko
6 Membangun  Pemantauan indikator mutu
upaya klinis
pencegahan  Peninjauan ulang penanganan
risiko
V V V V V V V V V V V V
 Peninjauan panduan,
pedoman dan SPO
 Pelatihan manajemen
risiko
7 Pengelolaan
pembiayaan V
risiko

VIII. EVALUASI, PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Monitoring setiap kegiatan akan dilakukan Sub Komite Manajemen Risiko beserta
Sub Komite Keselamatan Pasien untuk kemudian dilakukan evaluasi.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Semua pelaksanaan kegiatan Program Manajemen Risiko Rumkital Ilyas Tarakan
tahun 2020 beserta hasil evaluasinya akan dilaporkan kepada Kepala Rumkital
Ilyas Tarakan setiap tiga bulan sekali.

X. PENUTUP
Demikian program Manajemen Risiko Klinis Rumkital Ilyas Tarakan tahun 2020
telah disusun. Semoga program ini dapat terlaksana dengan baik sehingga angka
IKP dan semua risiko di tiap unit dapat diturunkan.

Ditetapkan di : Tarakan
Pada tanggal : 16 April 2020

Kepala Rumkital Ilyas Tarakan

dr. Mukti Fahimi., Sp. PD. FINASIM

Letkol Laut (K) NRP 14082/P

15