PANDUAN INTERNAL

MANAJEMEN KESELAMATAN
DAN KEAMANAN
UPTD PUSKESMAS SUKAWATI I
TAHUN 2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan bimbingan dan petunjuk kepada kita semua sehingga kami berhasil
menyusun buku panduan Internal Manajemen Keselamatan dan Keamanan di UPTD
Puskesmas Sukawati I
Rencana manajemen keselamatan menjelaskan bagaimana organisasi akan
menyediakan lingkungan fisik yang bebas dari bahaya dan mengelola kegiatan staf untuk
mengurangi risiko cedera. Puskesmas memiliki risiko keselamatan yang melekat
sehubungan dengan penyediaan pelayanan bagi pasien, aktifitas sehari-hari oleh staf, dan
lingkungan fisikdi mana pelayanan terjadi.
Kami menyadari dalam penyusunan panduan ini masih banyak kekurangan, oleh
karena itu kami menerima saran dan kritik terkait Panduan Internal Manajemen
Keselamatan dan Keamanan ini untuk kemajuan dan perbaikan. Untuk itu kami sangat
berharap atas saran dan masukannya untuk pembenahan kedepannya. Semoga panduan ini
bermanfaat bagi kita semua dalam upaya peningkatan pelayanan kefarmasian di UPTD
Puskesmas Sukawati I

3
 DAFTAR ISI

Contents
KATA PENGANTAR............................................................................................................... 3
DAFTAR ISI..............................................................................................................................4
BAB I.........................................................................................................................................5
PENDAHULUAN.....................................................................................................................5
A. LATAR BELAKANG.................................................................................................... 5
B. Tujuan............................................................................................................................. 6
1. Tujuan Umum.............................................................................................................6
2. Tujuan Khusus.............................................................................................................6
C. RUANG LINGKUP...................................................................................................... 6
D. DASAR HUKUM..........................................................................................................6
BAB II......................................................................................Error! Bookmark not defined.
TATA LAKSANA...................................................................Error! Bookmark not defined.

4
 BAB I
PENDAHUL
UAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) pasien telah menjadi isu dan tuntutan global di fasilitas
pelayanan Kesehatan. Data WHO menunjukkan fakta bahwa pasien cedera merupakan
penyebab ke 14 beban penyakit global, dan 1 dari 10 pasien yang dirawat mengalami
cedera akibat insiden keselamatan, dimana 50 % dapat dicegah.
Di era digitalisasi 4.0 juga membawa konsekuensi dengan berkembangnya ilmu
dan teknologi pelayanan kesehatan yang semakin kompleks, berpotensi menimbulkan
terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD) apabila tidak dikelola dengan hati-hati.
Keadaan ini menuntut fasilitas pelayanan Kesehatan harus menjalankan program
keselamatan pasien dengan menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi, dan support bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Untuk itu fasilitas fisik, peralatan medis, dan
peralatan lainnya harus dikelola secara efektif, dan efisien agar mengurangi dan
mengendalikan bahaya dan risiko, mencegah kecelakaan, cedera dan memelihara kondisi
aman.
Manajemen fasilitas dan keselamatan yang efektif perlu melibatkan multidisiplin
sejak perencanaan, penyusunan program manajemen fasilitas yang mencakup: program
kegiatan keselamatan dan keamanan, pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya, manajemen bencana alam seperti banjir, tanah longsor, juga pengelolaan
sistem proteksi kebakaran, pengelolaan peralatan medis dan sistem penunjang lainnya.
Rencana manajemen keselamatan menjelaskan bagaimana organisasi akan
menyediakan lingkungan fisik yang bebas dari bahaya dan mengelola kegiatan staf untuk
mengurangi risiko cedera. Puskesmas memiliki risiko keselamatan yang melekat
sehubungan dengan penyediaan pelayanan bagi pasien, aktifitas sehari-hari oleh staf, dan
lingkungan fisik di mana pelayanan terjadi. UPTD Puskesmas Sukawati I berupaya
mengidentifikasi resiko- resiko ini serta menerapkan proses untuk meminimalkan
kemungkinan risiko yang menyebabkan insiden. Tujuan dari Panduan Manajemen
Keamanan dan Keselamatan ini adalah agar seluruh stakeholder dan pelaksana dapat
memahami Manajemen Fasilitas dan Keselamatan untuk mendukung layanan Kesehatan
yang bermutu, aman dan nyaman diUPTD Puskesmas Sukawati I .

5
 B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menjamin berfungsinya kenyamanan, keamanan, keselamatan dan efisiensi
fasilitas dan lingkungan puskesmas bagi pasien, pengunjung, karyawan dan fasilitas
pelayanan kesehatan tersebut.
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah kecelakaan dan cedera.
b. Mengupayakan keamanan dan keselamatan pada pasien, keluarga,
pengunjungdan karyawan.
c. Mengurangi dan mengontrol timbulnya bahaya (hazard) dan risiko.

C. RUANG LINGKUP
Dalam rangka menjamin mutu layanan keselamatan dan keamanan di UPTD
Puskesmas Sukawati I , maka perlu dibuat prosedur tetap layanan keamanan dan
keselamatan yang mengacu pada standar perundang-undangan serta sesuai rekomendasi
serta saran dari team keamanan agar terjamin keamanan dan keselamatan di UPTD
Puskesmas Sukawati I Dalam menyusun program keamanan dan keselamatan ada
beberapa hal yang harus disiapkan, antara lain :

1. Membuat inventaris alat penunjang keamanan dan keselamatan.

Inventarisasi mutlak dilakukan untuk menyiapkan protap maintenance
alat dan penyusunan program pemeliharaan, korektif dan evaluasi.

2. Membuat prosedur tetap keamanan dan keselamatan secara preventif

3. Membuat prosedur tetap keamanan dan keselamatan korektif.
4. Membuat denah jalur evakuasi,.

5. Melakukan evaluasi keamanan dan keselamatan.

6. Kuesioner pelayanan pelanggan
7. Memetakan daerah resiko
8. Perencanaan imunisasi karyawan
9. Pembuatan Jalur evakuasi.
10. Membuat tanda tanda bahaya.
11. Pengawasan dan maintenance sistem konstruksi bangunan.
D. DASAR HUKUM

6
 1. Undang-Undang No. 1 th 1970 tentang Keamanan dan keselamatan Kerja
2. Permenaker No. 5 / Men / 1996 tentang Sistem Manajemen Keamanan dan
keselamatan dan Kesehatan Kerja.
3. Kepmenkes RI No. 432/Menkes/SK/IV/2007, Tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keamanan dan keselamatan Kerja (K3) di rumah Sakit
4. Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik Tentang PK3RS No.
HK.00.06.6.4.0.1497tgl. 24 Februari 1995
5. Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
472/MENKES/PER/V/1996,tertanggal 9 Mei 1996
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No 30 Tahun 2006 Tentang pedoman
TeknisFasilitas dan Aksesibilitas Pada Bangunan Gedung dan
Lingkungan
7. Permenkes No 43 tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
8. Peraturan Kepolisian Republik Indonesia No 24 Tahun 2007 mengenai
9. Sistem Manajemen Pengamanan

7
 BAB II
MANAJEMEN KEAMANAN DAN KESELAMATAN

A. TATA LAKSANA
Berikut adalah langkah langkah kegiatan keamanan dan keselamatan :
1. Upaya Keamanan dan Keselamatan pada Proses Renovasi dan Konstruksi
Proses konstruksi dan renovasi merupakan hal yang tidak terhindarkan dari
operasional puskesmas. Kedua proses tersebut menimbulkan resiko terkait dengan
keamanan dan keselamatan maupun pencegahan dan pengendalian infeksi di
UPTD Puskesmas Sukawati I Untuk itu perlu diatur bahwa sebelum pelaksanaan
proyek renovasi/ kontruksi harus dilakukan analisa dampak proyek terhadap
proses pelayanan kesehatan, keamanan dan keselamatan dan pengendalian infeksi
yang dilakukan oleh Panitia Pengendalian Infeksi dengan melibatkan Komite K3
(Keamanan dan keselamatan dan Kesehatan Kerja). Analisa dilakukan dengan
menggunakan Formulir Penilaian Resiko, baik untuk proses pelayanan kesehatan,
keamanan dan keselamatan dan pengendalian infeksi.
Berikut adalah Formulir Penilaian resikoterkait dengan keamanan dan
keselamatan:
Penilaian Ya Tdk Antisipasi Risiko
Apakah rute jalan masuk / jalan keluar normal akan
terganggu akibat proyek ini?
Jika Ya, lokasi di ………………….
Apakah system deteksi penanggulangan dini kebakaran
akan terpengaruh dengan proyek ini?
Jika Ya, system akan terpengaruh berapa lama
Apakah ada B3 atau bahan mudah terbakar di lokasi
proyek?
Jika Ya, bahan apa dan apakan sudah ada MSDSnya?
Apakah ada system penanggulangan kebakaran di lokasi
proyek?
Adakah pekerja yang terlatih menggunakannya?
Apakah ada system untilitas atau keamanan yang terganggu?
Apakah ada hazard untuk lingkungan sekitar proyek?
Apa dan dimana?

8
 2. Identifikasi Resiko
Identifikasi resiko (risk identification) adalah usaha-usaha yang dilakukan
untuk mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau
kerugian, baik pada manusia, barang atau pun proses pelayanan. Cara yang secara
teratur dilakukan di UPTD Puskesmas Sukawati I untuk mengidentifikasi resiko
adalah dengan melakukan inspeksi fasilitas dan lingkungan.
a. Inspeksi Fasilitas
Inspeksi adalah suatu proses pemantauan langsung terhadap kondisi dan fungsi
fasilitas-fasilitas puskesmas yang disesuaikan dengan sistem atau standar yang
berlaku. Inspeksi dilakukan oleh:Internal oleh Petugas Unit Pemeliharaan
dibantu oleh Petugas Unit Kesehatan Lingkungan
1) Inspeksi dilakukan secara reguler sesuai dengan jadwal kerja di masing-
masing unit terkait (pada umumnya sebulan sekali). Hasil pemeriksaan
didokumentasikan pada log book pemeriksaan setiap bangunan/alat.
Pelaporan dilakukan kepada KaBag Umum baik harian ataupun bulanan
tergantung dari tingkat urgenitas kerusakan yang ditemukan. Pelaksanaan
perbaikan disesuaikan dengan prioritas dan sumber daya yang tersedia.
2) Eksternal oleh petugas dari dinas / badan pemerintahan terkait, seperti
Dinas Kebakaran untuk fasilitas pencegahan dan penanggulangan
kebakaran, petugas Dinas Kesehatan untuk kesehatan lingkungan.
Frekuensi pengecekan disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku. Hasil
pengecekan eksternal dilaporkan oleh petugas unit terkait kepada KaBag
Umum. Pelaksanaan perbaikan disesuaikan dengan prioritas dan sumber
daya yang tersedia.
b. Range Lingkungan
1) Range lingkungan
R a n ge l i n gk un ga n adalah upaya melakukan identifikasi dengan
cara berkeliling ke unit-unit di UPTD Puskesmas Sukawati I sambil
melakukan pencatatan terhadap jenis bahaya/resiko yang ditemukan.
Pelaku range lingkungan harus memiliki pengetahuan dasar mengenai
jenis-jenis bahaya yang perlu diidentifikasi sehingga proses tersebut
berjalan dengan baik dan menghasilkan data yang akurat. Hasil range

9
 harus ditindak lanjuti dengan melakukan pengukuran terhadap bahaya-
bahaya yang diidentifikasi oleh tenaga yang lebih ahli, dan dengan
peralatan yang memadai.
2) Lokasi dan Pelaksanaan
Seluruh unit atau area harus dilakukan range lingkungan. Range
lingkungan dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah ditentukan
dilaksanakan oleh tim yang beranggotakan minimal :
a. Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
b. Tim MFK
c. Kepala layanan yang dikunjungi
d. Staf Infection Control /PPI
Bahaya atau resiko teridentifiasi di dokumentasikan dalam checklist range
lingkungan (terlampir).
Hasil analisa dituangkan kedalam form persetujuan pelaksanaan proyek
konstruksi dan renovasi. Selain itu, pada saat pelaksanaan proyek,
dilakukan kegiatan inspeksi untuk memastikan kesesuaian dengan
ketentuan keamanan dan keselamatan.
c. Evaluasi Tingkat Keamanan dan Sistem Pelaporan

Masalah keamanan atau kejadian kriminal yang melibatkan pasien,

pengunjung,karyawan atau gedung harus segera dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas pelaporan akan ditangani dengan melakukan penyelidikan
lebih lanjut. Seluruh petugas wajib menganalisa setiap adanya masalah
keamanan dan memberikan rekomendasi atau corrective action /perbaikan.
baik dengan cara melakukan pelatihan terpadu secara terus menerus
maupun pelatihan lainnya ( pelatihan bantuan medis, K3 dll )
d. Identifikasi
1) Seluruh karyawan UPTD Puskesmas Sukawati I wajib menggunakan ID
Card yang diberikan oleh Bagian SDM dan digunakan pada saat bekerja
sebagai tanda pengenal pada setiap area kerja. Selain karyawan, tanda
pengenal juga digunakan oleh pasien, berupa gelang medis yang diberikan
oleh unit keperawatan pada saat pasien masuk/dirawat. Pengunjung

10
 (Visitor), Detailer, pekerja/kontraktor dan lain-lain menggunakan ID Card
sesuai dengan kategori kepentinganya yang disediakan dan di data oleh
Satpam.
2) Pada saat kegiatan konstruksi/renovasi, setiap pekerja wajib didata dan
diberi tanda pengenal khusus. Pekerja yang tidak menggunakan tanda
pengenal tidak diperbolehkan memasuki area kerja. Perusahaan yang
mempekerjakan wajib memberikan data pekerja tersebut dan
pemutakhiran datanya.

e. Area Beresiko Tinggi

1) Untuk pencegahan dan penanganan keamanan di setiap area maka
Puskesmas menetapkan beberapa area yang masuk dalam katagori
beresiko tinggi dalam hal perlakuan dari sisi keamanan dan prosedur
penempatan anggota. Pihak K3 akan selalu mengadakan evaluasi
terhadap area yang beresiko tersebut berdasarkan atas data kejadian dan
hasil evaluasi dan informasi lainnya.
2) Berikut adalah rincian area yang masuk dalam kategori area Beresiko
tinggi : Setiap area tersebut diatas diperlakukan dengan tingkat keamanan
tinggidengan sebagian dengan tambahan fasilitas kamera CCTV

f. Akses Keluar dan Masuk

1) Akses IGD diawasi CCTV
2) Area yang beresiko tinggi memerlukan pengawasan yang lebih
ketatberupa pemasangan alat camera CCTV.
3) Petugas K3 akan selalu memastikan bahwa selain pasien dan penunggu
pasien wajib mengenakan ID Card.
4) Setiap media yang akan melakukan peliputan harus menghubungi
ManajemenPuskesmas untuk mendapatkan izin
g. Alur Kendaraan
1) Cs yang bertugas di area depan ( klo tidak ada kegiatan) selalu
memastikan bahwa alur kendaraan yang masuk maupun yang melintas di
depan area pintu masuk IGD berjalan dengan lancar. Petugas wajib

11
 memantau kondisi lalu lintas sekitar IGD segera tanggap dan cepat
mengarahkan kendaraan darurat yang menuju ke IGD. .

h. Prosedur Darurat
1) Apabila terjadi keadaan darurat seperti: keracunan ,wabah , harus segera
menghubungi Kepala Puskemas Petugas akan segera melakukan tindakan
cepat dan tepat sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku.
2) Setiap pekerja dan pimpinan disetiap unit bertanggung jawab terhadap
tindakan penanganan keadaan apabila terjadi bencana eksternal dan
internal gedung berdasarkan kepada kebijakan dan SOP Penanganan
Kesiapsiagaan Darurat.
3) Semua informasi mengenai dokumen klinis Pasien adalah rahasia dan
tidak boleh diketahui atau diinformasikan ke pihak lain atau media.

i. Pendidikan Dan Pelatihan

1) Pelatihan Karyawan
Pelatihan karyawan tentang keamanan dan keselamatan dilakukan secara
periodik setiap tahun untuk karyawan lama. Materi yang diberikan
meliputi:
 Budaya keamanan dan keselamatan
 Prosedur pelaporan kecelakaan
 Cara-cara pencegahan kecelakaan dan pengendalian bahaya
 Topik-topik lain yang berhubungan dengan keamanan dankeselamatan
Materi pelatihan karyawan baru dan karyawan lama tersebut dapat
berubahseiring waktu, disesuaikan dengan:
 Temuan-temuan dalam range lingkungan
 Laporan-laporan kecelakaan yang menonjol
 Resiko-resikokeamanan dan keselamatan yang menonjol di
masing- masing unit kerja
Salah satu upaya untuk memberikan pengetahuan tentang keamanan dan
keselamatan kepada karyawan adalah dengan penyusunan Buku Panduan
Keamanan dan keselamatan UPTD Puskesmas Sukawati I didistribusikan

12
 kepada setiap staf puskesmas.
2) Pelatihan Kepada Vendor/Kontraktor
Pelatihan keamanan dan keselamatan kerja juga dilakukan terhadap
vendor dan kontraktor pada kunjungan pertama untuk perbaikan peralatan,
pengerjaan renovasi/konstruksi dan pekerjaan lainnya di lingkungan
Puskesmas Sukawati I Pada dasarnya materi yang diberikan sama dengan
materi pelatihan untuk staf puskesmas yang meliputi:
 Budaya keamanan dan keselamatan
 Prosedur pelaporan kecelakaan
 Cara-cara pencegahan kecelakaan dan pengendalian bahaya
 Topik-topik lain yang berhubungan dengan keamanan dankeselamatan
3) Pelatihan Pasien dan Pengunjung Lainnya
Sebagai salah satu komponen pengguna puskesmas, pasien dan
pengunjung lainnya juga harus mendapatkan pendidikan mengenai aspek-
aspek keamanan dan keselamatan dan pencegahan kecelakaan. Pendidikan
diberikan melalui kegiatan orientasi pasien baru di unit rawat jalan ,
penempelan poster-poster, penempatan signage, rambu-rambu dan lain-
lain. Materi keamanan dan keselamatan yang diberikan antara lain:
 Prosedur ketika terjadi keadaan darurat/bencana : denah lantai,
jalurevakuasi, tempat berkumpul
 Larangan merokok
 Dan topik-topik keamanan dan keselamatan lainnya

13
 BAB IV

A. Dokumentasi
1. Kinerja karyawan dipantau pada saat range lingkungan dan audit. Kepatuhan
dengankebijakan dan prosedur dinilai dan dilaporkan kepada Tim MFK dan K3
2. Tata cara pemantaun dan kepatuhan:
a. Hasil pemantauan dari Safety Round didokumentasikan oleh koordinator
manajemen keselamatan dan keamanan
b. Hasil pemantauan dirapatkan dalam rapat MFK dan K3 setiap bulannya.
c. Hasil dari rapat dilakukan grading risiko
d. Masukkan hasil ke Risk Register
e. Dari Risk Register, bila masalah masih dapat diselesaikan di unit, maka
notulen akan dikirim ke unit dan manajer yang bersangkutan untuk dibahas
penyelesaiannya
f. Hasil dari penyelesaian notulen dipantau penyelesaiannya oleh koordinator
manajemen keselamatan dan keamanan sesuai action plan yang dibuat.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAWATI I

drg Ida Bagus Ketus Suryana,M.Si

NIP. 19650302 200003 1 006

14
 LAMPIRAN 1 – Checklist Range Lingkungan

HAZZARD SURVEILLANCE INSPECTION

 Unit Layanan :
 Tanggal/ Jam :
 Surveyor :
:

Notes : C : Compliance, P : Partial, N : Non Compliance, N/A : Not Applicable For

ThisArea
Hasil Temuan Keterangan
Program Assessment Item N/
C P N
A
Apakah landasan / ground bersih dan
1 bebas dari bahaya?
Apakah lantai bersih, kering, dalam
2 kondisibaik, bebas dari halangan?
Apakah mekanisme untuk akses (ramps,
3 handrail, mekanisme bukaan pintu, dll)
berfungsi dengan baik?
Apakah pada area parkir terdapat
4 lubang atau bahaya lain?
Apakah pintu berfungsidan dapat
SAFETY 5 dikunci dengan baik?
MANAGEMA Apakah furniture dalam keadaan baik
ENT 6 dan aman?
Apakah staff / kontraktor / outsource
7 menggunakan alat pelindung diri
dengan memadai?
Apakah kabel-kabel listrik rapi dan
8 tidak membahayakan?
9 Apakah semua panel listrik di cek ?
Apakah stop kontak dan alat listrik lain
10 aman dari jangkauan anak-anak?
Apakah pintu kamar mandi pasien dapat
11 segera dibuka dari luar?
Apakah rekam medik ditempatkan
12 terpusatdan hanya bisa di akses oleh
staff yang berwenang?
SECURITY Apakah alarm berfungsi, diuji,
MANAGEMA 13 dipelihara sesuai spesifikasi pabrik ?
ENT Apakah ada sistem / mekanisme untuk
dapat cepat memberitahukan pejabat
14 atau staf lainnya jika ada masalah
terkait keamanan?
16
 Apakah semua
15 staff/kontraktor/outsource
menggunakan tanda pengenal ?
Apakah pintu masuk untuk area yang
16 beresiko keamanan di awasi dan di
monitor?
Apakah di kamar bayi / pediatrik staf
dapat menjelaskan apa yang harus
17
dilakukan untuk mencegah terjadinya
penculikan anak / anak hilang?
Apakah staf dapat menjelaskan respon
18
terhadap kode pink?
Apakah mekanisme komunikasi bahaya
19 dan dokumen pengendalian paparan
tersedia?
Apakah seluruh bahaya biologi dan
20 bahan - bahan beracun yang ada telah
teridentifikasi?
Apakah MSDS dengan segera
21 dapattersedia untuk seluruh bahan
beracun yang teridentifikasi?
Apakah seluruh limbah yang tercemar
22 darah atau cairan tubuh dianggap dan
ditangani sebagai bersifat infeksius?
HAZARDOUS Apakah staf dapat menjelaskan
MATERIALS bagaimana menangani bahan kimia
AND WASTE 23 berbahaya, darah, cairan tubuh atau
MANAGEME tumpahan bahan kimia berbahaya,
NT darah, cairan tubuh?
Apakah seluruh sharp container tahan
24 terhadap tusukan dan memenuhi
persyaratan standar keselamatan?
Apakah staf dapat menjelaskan apa
25 yang harus dilakukan jika terpapar
darah atau cairan tubuh?
Apakah benda tajam dan jarum suntik
26 ditempatkan di sharp container yang
disetujui?
Apakah semua pengendalian teknik
(engineering), alat pelindung diri,
27 pengendalian tempat kerja berlaku
pelindung diri, pengendalian tempat
kerja berlaku?
Apakah terdapat eyewash di tempat-
28
tempat yang diperlukan?
Apakah tempat eyewash diperiksa
29 secara teratur dan berfungsidengan
baik?
30 Apakah semua botol / kontainer bahan

17
 kimia mempunyai label yang sesuai?
Apakah terdapat makanan /minuman di
31 dekat bahan kimia, darah, atau cairan
tubuh?
Apakah semua tabung gas disimpan
dengan benar : mempunyai pengaman,
32
dipisahkan berdasarkan tipe, dipisahkan
antara yang kosong dengan yang terisi?
Apakah kulkas penyimpanan
33
darah/cairan tubuh diberi tanda?
HAZARDOUS
Apakah seluruh kontainer darah/ cairan
MATERIALS
34 tubuh / patologi diberi label sesuai
AND WASTE ketentuan?
MANAGEME
Apakah alat medis / bedah habis pakai
NT 35
dipisahkan dan dikemas dengan benar?
Apakah bahan kimia berbahaya dan
36 beracun berada di tempat yang
terkunci?
Apakah dosimeter badge dipakai
37
dengan benar?

DISASTER Apakah terdapat Disaster plan yg masih

38
berlakudi tempat kerja?

Apakah disaster drill selain kebakaran

39 pernah dilakukan dalam waktu 1 tahun
terakhir?
PREPAREDN Apakah staf mengetahui setidaknya tiga
ESS 40 jenis potensi bencana selain kebakaran
MANAGEME dan peran mereka dalam menghilangkan
NT atau mengurangi risiko untuk pasien,
staf, dan properti?
Apakah staff mengetahui pintu keluar
41 pertama dan kedua dari gedung
fasilitas?
Apakah rencana evakuasidipasang dan
staf dapat mendemonstrasikan
42
pengetahuannya terhadap rencana
tersebut?
43 Apakah staf dapat mendemonstrasikan
apa yang harus dilakukannya jikaterjadi
LIFE kebakaran?
SAFETY
Apakah staf dapat mengetahui lokasi
MANAGEME 44
APAR?
NT
Apakah staf mengetahui dan dapat
45 mendemonstrasikan cara penggunaan
APAR?
Apakah lokasi APAR sudah sesuai
46
dengan peraturan yang berlaku?
47 Apakah APAR di inspeksi setiap bulan

18
 dan dokumentasinya berada di
dekatnya?
Apakah smoke/fire alarm system
48 berfungsi, diuji, dan dipelihara berkala
sesuai spesifikasi pabrik?
Apakah koridor/lorong keluar menuju
49 pintu darurat berpenerangan baik dan
bebas rintangan/halangan?
Apakah pencahayaan pada pintu darurat
50 berfungsi dan dites sesuai dengan
standar yang berlaku?
Apakah pintu fire/smoke berfungsi
51
dengan baik?
Apakah kebijakan dilarang merokok
LIFE 52 berlaku dan tanda dilarang merokok
SAFETY dipasang dengan memadai?
MANAGEME Batas pada tempat penyimpanan adalah
NT 53 45 cm dari langit-langit dan tidak boleh
menutupi sprinkler ?
Apakah rute evakuasi ditandai dengan
54
jelas?
Apakah tanda pintu keluar terlihat
55
dengan jelas?
Apakah Fire Safety sudah dilaksanakan
56
di area konstruksi/renovasi?
Apakah bahan yang mudah terbakar
57
diletakkan jauh dari sumber api?
Apakah ada inventory yang spesifik
58
untuk seluruh alat medik?
Apakah alat medik dievaluasi dan
59
diprioritaskan sblm dipakai?
MEDICAL Apakah alat medis telah di uji
60 /dipelihara sesuai spesifikasi pabrik?
EQUIPMENT
MANAGEME Apakah catatan pemeliharaan
NT dilengkapi, dapat dipakai untuk
61 menelusuri riwayat pemeliharaan suatu
alat, apakah catatan tersebut juga
meliputi masalah keselamatan listrik
dan kalibrasi, jika diperlukan?
Apakah ada mekanisme/sistim yang
62 memadai untuk mengatasi kegagalan
fungsi alat medis?
Apakah ada stiker/cards untuk PM alat
63
medis?
Apakah lampu, lampu darurat, stop
64
UTILITY kontak berfungsidengan baik?
MANAGEME 65 Apakah ada label di medical gas valve?
NT Apakah sistim air/pembuangan air
66
limbah berfungsi dengan baik, dan mutu

19
 air pernah diperiksa dalam waktu satu
tahun terakhir?
67 Apakah telepon berfungsi?
Apakah sistim HVAC di inspeksi sesuai
68 spesifikasi pabrik dan filter diperiksa
setiap tiga bulan?
Apakah sistem sprinkler diperiksa
69 paling sedikit satu tahun sekali atau
sesuai ketentuan, oleh petugas yang
berkompeten?
Apakah penghenti untuk utility ditandai
70 dengan jelas, dan dapat dijangkau oleh
seluruh staf dalam keadaan darurat?
Apakah panel listrik di area umum
71
terkunci?
Apakah ada mekanisme/sistim yang
72 memadai untuk fungsisistim utility?
Apakah seluruh staf menggunakan yang
73 sesuai, mencuci tangan, dll) dalam
INFECTION melaksanakan pekerjaan mereka?
CONTROL
74 Apakah larutan pembersih terlindung,
dicampur dan digunakan dengan tepat
di seluruh area puskesmas?
Apakah pasien yang berpotensi
menularkan penyakit diidentifikasi
75 dengan agresif dan diproses dengan
suatu cara yang akan dapat
meminimalkan resiko penularan bagi
staf dan pasien lain?
Dapatkah staf menjelaskan peran
76 mereka dalam pengendalian infeksi di
puskesmas?
Apakah ruangan utility terkunci, bersih
77
dan bebas dari kotoran?
Apakah ruang penyimpanan aman,
78 bersih, bebas dari bahan yang mudah
terbakar?
Apakah terdapat emergency trolley
79 sesuai ketentuan, stocknya terisi
INFECTION lengkap, dan diperiksa sesuai jadwal?
CONTROL Apakah penyimpanan barang secara
80
MONITORIN langsung diletakkan pada lantai?
G ISSUES Apakah semua kulkas mempunyai log
81 book harian?
82 Apakah tempat linen diisiterlalu penuh?

20
21