F. JUMLAH KORBAN
a. Korban meninggal
Kewarganegaraan Alamat Tempat Penyebab
No. Nama Jenis Kelamin Usia
(No. Passport)* korban meninggal Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
b. Korban hilang
No Jenis Kewarganegaraan
Nama Usia Alamat korban Lokasi hilang
. Kelamin (No. Passport)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan
5 kasus 5 Kasus
Fasilitas Jumlah gangguan
Rawat Inap penyakit Rawat Jalan Penyakitraw
Pelayanan jiwa/ psikososial
No rawat inap at jalan
Kesehatan
. terbanyak terbanyak
& lokasi
L P Jml tiap L P Jml tiapfasyank Anak Dewasa
(Kab/Kota)
fasyankes es
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
RSUD 134 Luka Berat
1
Jumlah
Jumlah
kasus
Kec dan dusun/desa
sosial
Tempat
Pengun Cacat Lansia
Dewasa
Buteki
gsian
Balita
Bumil
Bayi
Anak
Jml
KK
L
L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
G
Z 0 0 0 277 0 0
S
R
458
J
M
130
S
TOTAL 865
G. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian krisis :
2
□ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada
4. Air Bersih
□ Cukup
□ Tidak Cukup
A. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI PENAMPUNGAN PENGUNGSI
No. Jenis Fasilitas Kondisi
(1) (2) (3)
1. Jenis tempat penampungan □ bangunan permanen □ bangunan darurat
3. Kapasitas penyediaan air □ memadai (min. 5L /or/hr pada hari □ tidak memadai
bersih pertama kejadian krisis dan 15
L/or/hari pada hari berikutnya)
3
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada □ Ada
(5) SDM :
Jumlah:
□ Tidak Cukup □ Cukup
Kompetensi :
□ Tidak Memenuhi □ Memenuhi
4
2 ........................
dst. ........................
D. REKOMENDASI
1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
4. dst
............../............../20......
____________________ ____________________
NIP. NIP.
5
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN
KEJADIAN KRISIS KESEHATAN
6
(7) Lokasi hilang diisi dengan lokasi terakhir korban tersebut berada sebelum
menghilang.
7
(1) Nama fasilitas kesehatan diisi dengan fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas,
Pustu, Polindes dsb) dan/atau sediaan farmasi (mis., obat-obatan) dan/atau sarana
penunjang (contoh cold chain, genset, dll) yang mengalami kerusakan.
(2) Kondisi Rusak Berat ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
(3) Kondisi Rusak Sedang ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
(4) Kondisi Rusak Ringan ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
(5) Fungsi pelayanan berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan tersebut
masih dapat difungsikan untuk pelayanan kesehatan
(6) Fungsi pelayanan tidak berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan
tersebut tidak dapat difungsikan untuk pelayanan kesehatan
H. Cukup Jelas
I. Kondisi Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan di Lokasi Pengungsi
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Cukup jelas
(3) Kondisi ditandai check list (√) pada salah satunya
1. Jenis tempat penampungan : bangunan permanen bila bangunan tersebut
merupakan sarana fasilitas umum (misalnya sekolah, masjid, gedung
perkantoran, dll) yang sudah didirikan sebelumnya, bangunan darurat bila
tempat penampungan tersebut merupakan bangunan yang didirikan setelah
terjadinya bencana (?) misalnya tenda darurat.
2. Kapasitas penampungan pengungsi: cukup jelas
3. Kapasitas penyediaan air bersih : cukup jelas
4. Sarana Jamban Darurat : cukup jelas
5. Tempat pembuangan sampah : cukup jelas
6. Sarana SPAL: cukup jelas
7. Penerangan : cukup jelas
J. Ketersediaan Sumber Daya
Dinas Kesehatan
Diisi dengan ditandai check list (√))
a. Perbekalan kesehatan
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
(2) Alat kesehatan, cukup bila .........
(3) Bahan sanitasi
a) Kaporit, cukup bila .........
b) PAC, cukup bila .........
c) Aquatab, cukup bila .........
d) Kantong sampah, cukup bila .........
e) Repellent lalat, cukup bila .........
f)Hygiene kit, cukup bila .........
(4) Persalinan Kit, cukup bila ........
(5) SDM, cukup bila jumlahnya......... dan kompetensinya memenuhi bila.....
b. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
(2) Alat komunikasi, cukup bila .........
(3) Sarana listrik, cukup jelas
Rumah Sakit / Puskesmas
Diisi dengan ditandai check list (√))
8
a. Perbekalan kesehatan
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
(2) Alat kesehatan, cukup bila .........
(3) Bahan sanitasi
a) Kaporit, cukup bila .........
b) PAC, cukup bila .........
c) Aquatab, cukup bila .........
d) Kantong sampah, cukup bila .........
e) Repellent lalat, cukup bila .........
f)Hygiene kit, cukup bila .........
(4) Persalinan Kit, cukup bila ........
(5) Air, cukup bila ........
(6) Tempat tidur, cukup bila ........
b. Kebutuhan tenaga kesehatan
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Lokasi (Kab/Kota) diisi nama fasilitas pelayanan
kesehatan yang merawat korban serta nama kabupaten/kota tempat fasilitas
tersebut berada.
(3) Jenis tenaga yang tersedia diisi dengan .........
(4) Jumlah tenaga yang tersedia diisi dengan jumlah dari masing-masing jenis tenaga
(5) Jenis tenaga yang dibutuhkan diisi dengan .........
(6) Jumlah tenaga yang dibutuhkan diisi dengan diisi dengan jumlah dari masing-
masing jenis tenaga
(7) Keterangan diisi dengan .........
c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
a. Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
b. Alat komunikasi, cukup bila .........
c.Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan, cukup jelas.
K. Cukup jelas
L. Cukup jelas
M. Cukup jelas