A.

Lakukan RHA (Rapid Health Assessment) dan laporkan menggunakan

formulir 4

Formulir 4

FORMULIR PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN

KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

A. NAMA DINKES : Dinas Kesehatan Kabupaten X

B. JENIS BENCANA : Tanah Longsor
C. WAKTU KEJADIAN BENCANA :
Tanggal: 04 Bulan: Maret Tahun: 2021 Pukul: 04.00
D. DESKRIPSI BENCANA:
Kabupaten Z merupakan salah satu kabupaten di Provinsi A dengan kondisi wilayah yang berbukit-bukit.
Berdasarkan catatan tahun-tahun sebelumnya ada beberapa daerah yang rawan terjadinya tanah longsor
terutama di musim penghujan. Dua hari yang lalu sekitar pukul 04.00 waktu setempat telah terjadi bencana
tanah longsor yang melanda beberapa wilayah di Kecamatan Bukit Raya dan Kecamatan Punai di Kabupaten
Z.

E. LOKASI BENCANA
Penduduk yang
Prov. Kab./Kota Kec. Desa/Dusun Topografi
Terancam
A Kabupaten Z Kecamatan Desa Gunung Kondisi wilayah yang
Bukit Raya Sugih
2.602 jiwa berbukit-bukit
Kecamatan Desa Rogo Jampi Kondisi wilayah yang
Bukit Raya
2.548 jiwa berbukit-bukit
Kecamatan Desa Mekar Sari Kondisi wilayah yang
Punai
1.336 jiwa berbukit-bukit

F. JUMLAH KORBAN
a. Korban meninggal
Kewarganegaraan Alamat Tempat Penyebab
No. Nama Jenis Kelamin Usia
(No. Passport)* korban meninggal Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Cat.: *khusus untuk korban WNA

b. Korban hilang
Kewarganegaraan
No. Nama Jenis Kelamin Usia Alamat korban Lokasi hilang
(No. Passport)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Cat.: *khusus untuk korban WNA

1
 c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan
5 kasus
penyakit 5 Kasus
rawat Penyakit
Fasilitas inap rawat jalan Jumlah gangguan
Pelayanan Rawat Inap Rawat Jalan
terbanya terbanyak jiwa/ psikososial
No. Kesehatan & k tiap tiap
lokasi fasyanke fasyankes
(Kab/Kota) s

L P Jml L P Jml Anak Dewasa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

RSUD 210 Luka

1 berat
PKM Kab. Z 356 Luka
2 (1) berat
PKM Kab. Z 114 Luka
3 (2) berat
PKM Kab. Z 39 Covid-19
4 (3)
PKM Kab. Z 3 Covid-19
5 (4)
PKM Kab. Z 34 Covid-19
6 (5)
PKM Kab. Z
7 (6)
PKM Kab. Z
8 (7)
PKM Kab. Z
9 (8)
PKM Kab. Z
10 (9)
PKM Kab. Z
11 (10)
680 76
Jumlah

d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB adalah .............

e. Pengungsi dan penduduk rentan:

Nama Jumlah
Kec dan dusun/desa

Tempat kasus
Pengun gangguan Jumlah Pengungsi Jumlah Penduduk Rentan
gsian jiwa/psikos
Kab/ Kota

osial

Cacat Lansia
Dewasa

Buteki
Balita

Bumil
Bayi
Jml

KK
L

L P L P

2
 (4
(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
)

5000

400
 GOR
 Kab. Z

1486
Alun-Alun
Kab. Z

501
Jumlah 6486  901

A. FASILITAS KESEHATAN YANG RUSAK

Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan
(RS, Puskesmas, Pustu, Gudang
Rusak Rusak Masih Tidak
Farmasi, Polindes, Dinkes, Rumah Rusak Berat
Sedang Ringan berfungsi berfungsi
Dinas, dsb)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. RSUD √
b. Puskesmas di Kabupaten Z (1) √
c. Puskesmas di Kabupaten Z (2) √
d. Pustu Gunung Sugih Kec. Bukit √
Raya
e. dst

G. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian krisis :
□ Mudah dijangkau, menggunakan ..............................
√ Sukar, karena sarana jalan menuju lokasi tidak dapat dilalui oleh kendaraan tertimbun longsor
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : Sarana komunikasi yang berfungsi adalah radio
komunikasi dengan menggunakan Rig dan HT
3. Keadaan jaringan listrik :
□ Baik
√ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada
4. Air Bersih
□ Cukup
√ Tidak Cukup
H. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI PENAMPUNGAN PENGUNGSI
No. Jenis Fasilitas Kondisi
(1) (2) (3)
1. Jenis tempat penampungan √ □ bangunan permanen □ bangunan darurat

3
 No. Jenis Fasilitas Kondisi
(1) (2) (3)
2. Kapasitas penampungan pengungsi √ □ memadai (min. 3 m /or)
2 □ tidak memadai

3. Kapasitas penyediaan air bersih □ memadai (min. 5L /or/hr pada hari √ □ tidak memadai
pertama kejadian krisis dan 15 L/or/hari
pada hari berikutnya)

4. Sarana Jamban Darurat □ memadai (min. 40 or/1 jamban) √ □ tidak memadai

5. Tempat pembuangan sampah □ memadai (min. 3 m3/ 60 or) √ □ tidak memadai

6. Sarana SPAL □ memadai (min. 4 m √ □ tidak

dari penampungan) memadai
7. Penerangan □ Memadai (min. 60 lux) √ □ Tidak memadai

I. KETERSEDIAAN SUMBER DAYA

Dinas Kesehatan
a. Perbekalan Kesehatan:
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
(2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
(3) Bahan Sanitasi
a. Kaporit :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
c. Aquatab :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
f. Hygiene kit :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada □ Ada
(5) SDM :
Jumlah:
□ Tidak Cukup □ Cukup
Kompetensi :
□ Tidak Memenuhi □ Memenuhi

4
b. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
(2) Alat komunikasi :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
(3) Sarana listrik :
□ Tidak berfungsi √ □ Berfungsi

Rumah Sakit / PKM

a. Perbekalan Kesehatan :
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai:
□ Tidak cukup √ □ Cukup
(2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
(3) Bahan Sanitasi
a. Kaporit :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup □√ Cukup
c. Aquatab :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada √ □ Ada
(5) Air :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
(6) Tempat Tidur :
□ Tidak cukup √ □ Cukup

b. Kebutuhan tenaga kesehatan

Nama Fasilitas Tenaga kesehatan yang Tenaga kesehatan yang
Ket.
Pelayanan Kesehatan tersedia dibutuhkan
No.
(RS, Puskesmas,
Pustu, Polindes, dsb) Jenis Jml Jenis Jml

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1
RSUD

dr. sp. 2

dr. umum 15

Perawat 40

5
 Bidan 4

Apoteker 1

Ast. Apoteker 1

Ahli gizi 2

2
Puskesmas Kab. Z dr.umum 1

Perawat 6

Sanitarian 1

dst.
........................

c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
(2) Alat komunikasi :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
(3) Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan :
√ □ Tidak cukup □ Cukup

B. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan
 Melakukan Triase korban bencana.
 Melakukan penanganan korban terancam. Korban tidak luka diarahkan ke pengungsian.
Korban luka ditangani berdasarkan tingkat keparahan luka. Korban meninggal ditindaklanjuti
oleh Subklaster DVI.
 Menyediakan akses rujukan kepada korban yang butuh penanganan di Rumah Sakit atau
faskes lain

2. Upaya Sub Klaster Pengendalian Penyakit, Penyehatan Lingkungan dan Air Bersih
 Memastikan ketersediaan dan kualitas air bersih
 Menghitung jumlah air bersih yang dibutuhkan korban
 Surveilans penyakit dan factor resiko
 Mengelola pembuangan limbah dan kotoran
 Pengendalian vektor penyakit
 Imunisasi
 Pengawasan makan dan minuman

3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Gizi

 Memastikan kebutuhan gizi masyarakat terdampak
 Menghitung kebutuhan gizi masyarakat.

6
  Pengawasan pemberian bantuan pangan, PMT
 Pastikan ASI ekslusif berjalan dengan baik

4. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan Jiwa

 Edukasi kedaruratan
 Psycological first aid

5. Upaya Sub Klaster Kesehatan Reproduksi dan KIA

 Mengupayakan alat-alat kesehatan seperti alat-alat kebersihan, kondom, pil KB dan obat-obatan IMS
 Mengupayakan alat bantu persalinan
 Mengupayakan kebutuhan operasi

6. Upaya Sub Klaster DVI

 Mengidentifikasi korban jiwa

7. Upaya Tim Logistik Kesehatan

 Mengupayakan ketersediaan kebutuhan logistic korban bencana tercukupi.

J. BANTUAN YANG DIPERLUKAN

1. Air bersih berkualitas dalam jumlah cukup
2. Makanan yang cukup dan bergizi
3. Obat obatan yang dibutuhkan
4. Tenda darurat
5. Jamban Darurat
6. Pakaian bersih
7. Bantuan tenaga Kesehatan dari RSUD dan Puskesmas kab. Z
8. Bantuan dari sector lain (Dinsos, PLN, PDAM, Telkom dll)

K. REKOMENDASI
1. Meminta bantuan Dinas Pekerjaan Umum untuk pengadaan tenda darurat, air bersih, jamban sehat dan
sarana SPAL untuk wc darurat
2. Meminta bantuan Dinas Sosial untuk pengadaan makanan, pakaian dan logistic korban terdampak
3. Meminta bantuan PLN untuk pengadaan aliran listrik dan penerangan di wilyayah pengungsian
4. Meminta bantuan Dinas Komunikasi untuk pengadaan saluran telepon

07 Maret 2021

Yang melaporkan Mengetahui,*

Ketua Tim Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ........................

(Erin Kurnia Sari) ____________________

NIP. 123456789 NIP.

Cat.: *Penandatangan disesuaikan dengan alur penyampaian laporan

7
Form dapat dikembangkan sesuai kebutuhan

8
C. APA SAJA UPAYA YANG HARUS DILAKUKAN DALAM PENANGGULANGAN
KRISIS KESEHATAN SAAT PANDEMI COVID-19
(Upaya pencegahan,penatalaksanaan kasus,adaptasi kebiasaan baru)

Upaya pencegahan:
 Menggunakan APD sesuai dengan level pelayanan, misalnya:
menggunakan masker medis, hand schoon, face shield, cover all
 Memiliki fasilitas isolasi mandiri bagi tenaga kesehatan yang terpapar
Covid-19
 Adanya pelatihan pelepasan APD
 Menerapkan protokol kesehatan secara ketat dimanapun berada
 Menyiapkan ketersediaan sarana dan prasarana kesehatan dan
perbekalan kesehatan yang memadai untuk upaya tanggap darurat

Penatalaksanaan kasus
 Menyusun RHA
 Perlunya diadakan manajemen TRIASE
 Meningkatkan kapasitas sumber daya manusia baik dalam manajerial
maupun teknis
 Menyusun rencana kesiapsiagaan klaster kesehatan
 Memperkuat dan mengembangkan sistem informasi terintegrasi Covid-19
 Pemberdayaan masyarakat
 Membuat tempat prioritas untuk kelompok rentan

Adaptasi kebiasaan baru

 Memakai masker
 Menjaga jarak
 Cuci tangan
 Menyiapkan ruang isolasi

D. UPAYA UPAYA TENAGA KESEHATAN UNTUK MENGURANGI RISIKO KRISIS

KESEHATAN
1. Melakukan identifikas wilayah kerja puskesmas:
 Jenis bencana yang sering terjadi ( tanah longsor karena topografi
wilayah yang berbukit-bukit)
 Populasi penduduk rentan seperti balita, ibu hami, lansia,
disabilitas, dan penduduk dengan penyakit kronis
 Mempersiapkan kapasitas jumlah tenaga kesehatan
 Menguasai medan wilayah kerja
2. Membuat perencanaan penanggulangan krisis kesehatan
 Memperkirakan rencana yang akan dilakukan dalam bidang
kesehatan
 Membuat pemetaan wilayah bahaya

9
3. Pembentukan tim kesehatan puskesmas
 Pembuatan SK tim tanggap darurat bencana
 Mengisi formulir RHA dengan tepat
4. Adanya pelatihan atau simulasi untuk tenaga kesehatan
5. Terbentuknya SOP dan peraturan terkait penanggulangan krisis
kesehatan
6. Menyiapkan persediaan logistik terkait krisis kesehatan
7. Menciptakan sistem informasi penanggulangan krisis kesehatan
8. Melakukan pemberdayaan masyarakat seperti sosialisasi
bencana,P3K, pelatihan evakuasi,dan simulasi bencana

10