PENUGASAN PENANGGULANGAN BENCANA

PUSKESMAS SOPI, KEC. MOROTAI JAYA, KAB. PULAU MOROTAI

Nama: Nadhilah Khairina Lubis (Dokter Umum)

Raudhatul Jannah (Apoteker)
Mega Jihan S (Tenaga Kesehatan Lingkungan)
Sulrahmi Rahmadani (Tenaga ATLM)
Es Ramadona (Perawat)

SKENARIO

Kabupaten Z merupakan salah satu kabupaten di Provinsi A dengan kondisi wilayah yang
berbukit-bukit. Berdasarkan catatan tahun-tahun sebelumnya ada beberapa daerah yang
rawan terjadinya tanah longsor terutama di musim penghujan. Dua hari yang lalu sekitar
pukul 04.00 waktu setempat telah terjadi bencana tanah longsor yang melanda beberapa
wilayah di Kecamatan Bukit Raya dan Kecamatan Punai di Kabupaten Z.

Adapun kerusakan dan kerugian yang diperkirakan terjadi akan berdampak pada:

1. Penduduk
a. Kec. Bukit Raya
- Desa Gunung Sugih jumlah penduduk 5.783 jiwa, dengan persentase penduduk
terancam sebesar 45%. Penduduk yang mengungsi ada 80% dari penduduk terancam
dan 15% diantaranya adalah balita. Jumlah korban meninggal sebanyak 86 orang,
hilang 10 orang dan korban luka sebanyak 210 orang (25% luka berat). Luka berat :
kasus luka yang membutuhkan pembedahan darurat.
- Desa Rogo Jampi jumlah penduduk 6.369 jiwa, dengan persentase penduduk terancam
sebesar 40%. Penduduk yang mengungsi ada 90% dari penduduk terancam dan 20%
diantaranya adalah balita. Jumlah korban meninggal sebanyak 55 orang, hilang 28
orang dan korban luka sebanyak 356 orang (20% luka berat).
b. Kec. Punai
- Desa Mekar Sari jumlah penduduk 4.452 jiwa, dengan persentase penduduk terancam
sebesar 30%. Penduduk yang mengungsi ada 65% dari penduduk terancam dan 15%
diantaranya adalah balita. Jumlah korban meninggal sebanyak 15 orang, hilang 7 orang
dan korban luka sebanyak 114 orang (10% luka berat).

1
c. Fasilitas Umum
- Sarana jalan menuju lokasi tidak dapat dilalui oleh kendaraan karena tertimbun longsor.
- Aliran listrik ke daerah bencana terputus sama sekali. Beberapa tempat seperti kantor
pemerintahan dan rumah penduduk menggunakan genset.
- Fasilitas PDAM di daerah bencana terputus, demikian pula sarana air bersih penduduk
yang umumnya sumur gali banyak yang terkubur.
- Sarana komunikasi yang berfungsi adalah radio komunikasi dengan menggunakan Rig
dan HT.

d. Fasilitas Kesehatan
- Hanya 1 unit Pustu yang rusak tertimbun yaitu Pustu Gunung Sugih kec. Bukit Raya
sehingga tidak dapat difungsikan.

e. Ekonomi
- Dari sektor ekonomi diperkirakan bencana tanah longsor mempunyai dampak
lumpuhnya pasar penduduk selama 2 minggu akibat rusaknya pasar kecamatan Bukit
Raya dan beberapa toko/warung.

f. Pemerintahan
- Dampak bencana yang diperkirakan akan berpengaruh terhadap pemerintahan dengan
rusaknya kantor desa Gunung Sugih dan Rogo Jampi Kec. Bukit Raya.
g. Lingkungan
- Dampak bencana juga diperkirakan akan berpengaruh terhadap rusaknya lingkungan
berupa persawahan 100 ha dan perkebunan 3.800 ha.

Ada rencana sebagian pengungsi akan ditampung di GOR yang mempunyai daya
tampung 7.000 jiwa dengan fasilitas kamar mandi 10 buah dan WC 10 buah kondisi baik,
akan tetapi aliran air mati. Pengungsi lainnya akan ditampung di lapangan alun-alun kota.
Diperkirakan waktu pengungsian ini memakan waktu 3 bulan menunggu relokasi kembali.

2
 Keadaan sumber daya kesehatan

Sumber daya kesehatan yang ada di kabupaten Z antara lain :

1. sebuah RSUD dengan kapasitas 100 TT dengan tenaga kesehatan yang dimiliki: dr. sp.
Dalam 2 orang, dr. umum 15 orang, perawat 40 orang, bidan 4 orang, apoteker 1 orang,
asisten apoteker 2 orang, ahli gizi 2 orang. Sarana ambulans 1 unit dan mobil jenazah 1
unit.
2. Puskesmas di Kabupaten Z ada 10 unit, 2 diantaranya adalah puskesmas rawat inap
dengan kapasitas masing-masing 20 TT. Setiap Puskesmas yang ada di kabupaten Z
memiliki tenaga dokter umum 1 orang, 6 orang perawat, 1 orang sanitarian. Puskesmas
yang berada di lokasi bencana bukan merupakan Puskesmas Rawat Inap dan masing-
masing Puskesmas juga telah memiliki 1 unit kendaraan operasional Pusling yang masih
layak operasional.

PENUGASAN

1. Lakukan RHA (Rapid Health Assessment) dan laporkan menggunakan Formulir 4 Pelaporan
Penilaian Cepat Kejadian Krisis Kesehatan. Formulir bisa didownload dari Permenkes
Nomor 75 Tahun 2019 tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan.

Note:

Kerjakan penugasan secara berkelompok

Selamat mengerjakan, tetap semangaaaatttt!!!!

3
 Formulir 4

FORMULIR PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN

KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

A. NAMA DINKES : Kabupaten Z

B. JENIS BENCANA :Tanah Longsor
C. WAKTU KEJADIAN BENCANA :
Tanggal: 10 Bulan: November Tahun: 2022 Pukul: 04:00 AM
D. DESKRIPSI BENCANA:
Tanah longsor yang melanda beberapa wilayah di Kabupaten Z. Bencana ini menyebakan timbulnya
korban meninggal sebanyak 156 orang, korban hilang 45 orang, korban luka berat sebanyak 135
orang dan korban luka ringan sebanyak 545 orang.
E. LOKASI BENCANA
Kab./ Penduduk yang
Prov. Kec. Desa/Dusun Topografi
Kota Terancam
Z 1. Bukit 1. Gunung Sugih 1. Gunung Sugih : - Persawahan 100 ha
Raya 2. Rogo Jampi 2600 jiwa (45%) - Perkebunan 3.800 ha
2. Punai 3. Mekar Sari 2. Rogo Jampi : 2550
jiwa (40%)
3. Mekar Sari : 1335
jiwa (30%)

F. JUMLAH KORBAN
a. Korban meninggal
             Kec. Bukit Raya 
 Desa Gunung Sugih : 86 orang
 Desa Rogo Jampi     : 55 orang
Kec. Punai 
 Desa Mekar Sari      : 15 orang

Jenis Kewarganegaraan Alamat Penyebab

No. Nama Usia Tempat meninggal
Kelamin (No. Passport)* korban Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Penang, Gunung Sugih, Tertimbun
Malaysia Kec. Bukit Raya, tanah longsor
1. Shamira Perempuan 35 Malaysia
2. Kab. Z
M
Cat.: *khusus untuk korban WNA

b. Korban hilang
Kec. Bukit Raya
 Desa Gunung Sugih : 10 orang
 Desa Rogo Jampi     : 28 orang
Kec. Punai
 Desa Mekar Sari      : 7 orang

Jenis Usi Kewarganegaraan Alamat

No. Nama Lokasi hilang
Kelamin a (No. Passport)* korban
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Richard Laki-laki 29 USA Ds. Rogo Jampi, Kec. Bukit
Boston, USA
Raya, Kab. Z
Cat.: *khusus untuk korban WNA

4
 c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan
             Kec. Bukit Raya
 Desa Gunung sugih : 53 orang luka berat, 158 orang luka ringan
 Desa Rogo Jampi     : 71 orang luka berat, 285 orang luka ringan
Kec. Punai
 Desa Mekar sari      : 11 orang luka berat, 103 orang luka ringan
5 kasus 5 Kasus
Fasilitas Jumlah gangguan
Rawat Inap penyakit Rawat Jalan Penyakitraw
Pelayanan jiwa/ psikososial
No rawat inap at jalan
Kesehatan
. terbanyak terbanyak
& lokasi
L P Jml tiap L P Jml tiapfasyank Anak Dewasa
(Kab/Kota)
fasyankes es
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
js

Jumlah

d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB adalah

Kec. Bukit Raya :
 Konfirmasi (+) COVID-19 : 5 org
 Suspek COVID-19 : 17 oorg
Kec. Punai   :
 Konfirmasi (+) COVID-19 : 7 org
 Suspek COVID-19 : 13 org

e. Pengungsi dan penduduk rentan:

Kec. Bukit Raya
 Desa Gunung Sugih : Total mengungsi 2081 orang, 15% (312 orang) diantaranya balita (Rentan) 
 Desa Rogo Jampi : Total mengungsi 2292 orang, 20% (458 orang) diantaranya balita (Rentan) 
Kec. Punai
 Desa Mekar Sari : total mengungsi 867 orang, 15% (130 orang) diantara balita (Rentan) 

Jumlah
kasus
Kec dan dusun/desa

gangguan Jumlah Pengungsi Jumlah Penduduk Rentan

jiwa/psik
Nama
Kab/ Kota

ososial
Tempat
Pengun Cacat Lansia
Dewasa

Buteki

gsian
Balita

Bumil
Bayi
Anak

Jml

KK
L

L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Jumlah

A. FASILITAS KESEHATAN YANG RUSAK

Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan

5
 (RS, Puskesmas, Pustu, Gudang
Rusak Rusak Rusak Masih Tidak
Farmasi, Polindes, Dinkes,
Berat Sedang Ringan berfungsi berfungsi
Rumah Dinas, dsb)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. Pustu Gunung Sugih, 1 1
Kec. Bukit Raya, Kab. Z
b. RSUD
c. ....................
d. dst

G. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian krisis :
□ Mudah dijangkau, menggunakan.........
 Sukar, karena tertimbun longsor
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : Radio komunikasi dengan
menggunakan RIG dan HT
3. Keadaan jaringan listrik :
□ Baik
 Terputus
□ Belum tersedia/belum ada
4. Air Bersih
Cukup
 Tidak Cukup

A. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI PENAMPUNGAN PENGUNGSI

No. Jenis Fasilitas Kondisi
(1) (2) (3)
1. Jenis tempat  Bangunan permanen □ bangunan darurat
penampunga
n

2. Kapasitas  Memadai (min. 3 m2/or) tidak memadai

penampunga Kapasitas GOR: 7000 jiwa
n pengungsi Jumlah pengungsi:
Kec. Bukit Raya
 Desa Gunung Sugih : 80%
dari penduduk terancam
(2600) = 2080 jiwa
 Desa Rogo Jampi : 90%
dari penduduk terancam
(2550) = 2295 jiwa
Kec. Punai
 Desa Mekar Sari : 65%
dari penduduk terancam (868) =
868 jiwa
Total pengungsi : 2543 jiwa

3. Kapasitas □ Memadai (min. 5L /or/hr pada hari  Tidak memadai

penyediaan pertama kejadian krisis dan 15 Aliran air mati di tempat
air bersih L/or/hari pada hari berikutnya) pengungsian

4. Sarana □ memadai (min. 40 or/1 jamban)  Tidak memadai

Jamban
Darurat

6
 No. Jenis Fasilitas Kondisi
(1) (2) (3)
5. Tempat □ memadai (min. 3 m3/ 60 or)  Tidak memadai
pembuangan
sampah

6. Sarana SPAL □ memadai (min. 4 m  Tidak memadai

dari penampungan)

7. Penerangan □ Memadai (min. 60 lux)  Tidak memadai

B. KETERSEDIAAN SUMBER DAYA

Dinas Kesehatan
a. Perbekalan Kesehatan:
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai :
□ Tidak cukup √ Cukup
(2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup √ Cukup
(3) Bahan Sanitasi
a. Kaporit :
□ Tidak cukup √ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup √ Cukup
c. Aquatab :
√ Tidak cukup □ Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup √ Cukup
e. Repellent lalat :
√ Tidak cukup □ Cukup
f. Hygiene kit :
□ Tidak cukup □ Cukup
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada √ Ada
(5) SDM :
Jumlah:
 Cukup Tidak Cukup
Kompetensi :
 Memenuhi Tidak Memenuhi

b. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup √ Cukup
(2) Alat komunikasi :
√ Tidak cukup □ Cukup
(3) Sarana listrik :
√ Tidak berfungsi □ Berfungsi

Rumah Sakit / PKM

7
a. Perbekalan Kesehatan :
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai:
□ Tidak cukup √ Cukup
(2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup √ Cukup
(3) Bahan Sanitasi
a. Kaporit :
√ Tidak cukup □ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup √ Cukup
c. Aquatab :
√ Tidak cukup □ Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup √ Cukup
e. Repellent lalat :
√ Tidak cukup □ Cukup
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada √ Ada
(5) Air :
□ Tidak cukup √ Cukup
(6) Tempat Tidur :
□ Tidak cukup
√ Cukup untuk luka berat

b. Kebutuhan tenaga kesehatan

Nama Fasilitas
Tenaga kesehatan Tenaga kesehatan yang
Pelayanan Kesehatan
No. yang tersedia dibutuhkan Ket.
(RS, Puskesmas,
Pustu, Polindes, dsb) Jenis Jml Jenis Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 5 orang perawat
Dokter sp 2 yang bekerja di
Dr. Umum 13 RSUD menjadi
Perawat 35 Dokter umum 2 korban bencana
RSUD Bidan 4 Perawat 5 di desa Gunung
Apoteker 1 Sanitarian 2 Sugih
Asisten Ap 2 2 dokter umum
Gizi 2 sedang cuti
untuk sekolah
2 1 orang perawat
yg bekerja di
Dr. Umum 1 Perawat 1
Puskesmas Puskesmas
Perawat 5 Apoteker 1
Kabupaten Z menjadi korban
Sanitarian 1 Ahli gizi 1
bencana di desa
Mekar Sari
dst. ........................

c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

8
 (1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
 Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat komunikasi :
 Cukup □ Tidak Cukup
(3) Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan :
 Tidak cukup □ Cukup

B. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan
a. Memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada korban
b. Memulihkan fungsi dan fasilitas pelayanan kesehatan yang terganggu
c. Penyiapan jejaring dan laksana pelayanan rujukan
d. Penugasan tim darurat medis
e. Penyediaan alat kesehatan
2. Upaya Sub Klaster Pengendalian Penyakit, Penyehatan Lingkungan dan Air Bersih
a. Surveilans penyakit (menular dan tidak menular) dan faktor risiko
b. Imunisasi
c. Pengendalian vektor
d. Pencegahan dan pengendalian penyakit termasuk untuk COVID-19
e. Pengawasan dan perbaikan kualitas air
f. Pengawasan pembuangan kotoran
g. Sanitasi pengelolaan sampah
h. Pengawasan dan pengamanan makanan dan minuman
3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Gizi
a. Pengawasan bantuan pangan, terutama susu formula
b. Pengawas penyelenggaraan dapur umum
c. Ketika situasi sudah mulai agak stabil melakukan penilaian gizi balita dan
faktor pemburuknya serta memastikan pemberian makanan sesuai dengan
spesifik kebutuhan
d. Melaksanakan pemberian makanan tambahan dan suplementasi gizi.
e. Memastikan ASI tetap diberikan dalam situasi darurat & melakukan
pengawasan pemberian susu formula
f. Mengupayakan menu makanan dapat sesuai dengan kebiasaan makan
setempat, mudah diangkut, disimpan dan didistribusikan serta memenuhi
kebutuhan vitamin dan mineral
4. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan Jiwa
a. Identifikasi penyintas bencana yang berpotensi dan telah mengalaki gangguan
jwa
b. Intervensi Sosial  menyebarluaskan informasi tentang kedaruratan,
penyelamatan fisik terhadap populasi, informasi tentang pertolongan, dan lokasi
kerabat; menyebarluaskan informasi yang sederhana dan empati untuk
menenangkan masyarakat; Psychological First Aid
c. Intervensi Psikologis  Menangani dan merujuk keluhan psikiatrik yang
mendesak
d. Penanganan medis penyintas (korban) bencana yang mengalami gangguan jiwa
e. Promosi kesehatan jiwa di lokasi pengungsian

5. Upaya Sub Klaster Kesehatan Reproduksi dan KIA

9
 a. Risiko kekerasan seksual dapat meningkat selama keadaaan bencana karena
adanya ketidakstabilan sosial
b. Penularan IMS/HIV dapat meningkat di area dengan kepadatan populasi tinggi
(misal di lokasi pengungsian)
c. Kurangnya layanan Keluarga Berencana meningkatkan risiko yang
berhubungan dengan kehamilan yang tidak diinginkan
d. Kekurangan gizi dan epidemi meningkatkan risiko komplikasi kehamilan
e. Kelahiran terjadi selama perpindahan populasi dan di pengungsian
f. Kurangnya akses kepada layanan gawat darurat kebidanan komprehensif
meningkatkan risiko kematian ibu
g. Kebutuhan untuk melanjutkan kehidupan seksual yang sehat
6. Upaya Sub Klaster DVI
a. Evakuasi jenazah dari lokasi kejadian ke fasilitas pengelolaan jenazah (biasanya
di RS POLRI/Bhayangkara)
b. Identifikasi jenazah korban bencana
c. Pengembalian jenazah kepada keluarga
d. Penguburan jenazah yang tidak diambil keluarga atau tidak teridentifikasi
7. Upaya Tim Logistik Kesehatan
a. Menyediakan fasilitas, jasa, dan bahan-bahan serta perlengkapan untuk
pelayanan kesehatan
b. Melaksanakan koordinasi, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian dan
transportasi bantuan logistik dan peralatan kesehatan;
c. Melaksanakan penyelenggaraan dukungan, air bersih dan sanitasi umum;
d. Menyediakan obat-obatan dan bahan habis pakai

C. BANTUAN YANG DIPERLUKAN

1. Air bersih
     2. Fasilitas listrik
     3. Persediaan makanan
    4. Pakaian dan popok
     6. Tenda pengunsian

D. REKOMENDASI
1. Menghubungi pihak BNPB daerah setempat
     2. Menghubungi tim SAR untuk evakuasi korban
     3. Segera melakukan pendataan korban yang meninggal, hilang dan terdampak

Jumat/11 November/2022
Yang melaporkan Mengetahui,*
Ketua Tim Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ........................

dr. Antonius dr. Ari

NIP. 19850927 201502 2 001 NIP. 19800925 200001 2 000

Cat.: *Penandatangan disesuaikan dengan alur penyampaian laporan

Form dapat dikembangkan sesuai kebutuhan
PETUNJUK PENGISIAN

10
 FORMULIR PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN
KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

A. Diisi nama Dinkes/PPK Sub Regional/PPK Regional yang melaporkan

B. Diisi dengan jenis kejadian krisis kesehatan baik alam, non alam maupun sosial. Contoh:
banjir, kecelakaan industri, konflik sosial, dsb.
C. Diisi tanggal, bulan, tahun, dan jam saat kejadian krisis kesehatan tersebut mulai terjadi.
D. Uraian singkat tentang kejadian krisis kesehatan tersebut, antara lain :
- Intensitas, mis., banjir dengan ketinggian 3 meter, gempa 7,9 SR, dsb.
- Krisis susulan, mis., kebakaran pasca gempa, tanah longsor pasca banjir, dsb
- Penyebab, mis., banjir bandang akibat tanggul yang bocor, banjir karena hujan terus
menerus, dsb.
- Dampak secara umum, mis.,rumah penduduk dan fasilitas umum yang rusak,
jembatan roboh, dsb.

E. Diisi nama provinsi, kabupaten/kota, kecamatan, desa/dusun yang terkena krisis.

Penduduk yang terancam adalah jumlah penduduk yang berada di wilayah terkena krisis
kesehatan tersebut. Topografi adalah bentuk permukaan wilayah tersebut (pegunungan,
pantai, lembah, dsb).
F. Jumlah Korban
a. Korban meninggal .
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama diisi dengan nama korban meninggal.
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban meninggal
tersebut. Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
(6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Tempat meninggal diisi dengan lokasi di mana korban tersebut meninggal.
(8) Penyebab kematian diisi dengan diagnosa dokter mengenai penyebab kematian
korban tersebut.
b. Korban hilang.
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama diisi dengan nama korban hilang.
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban hilang
tersebut. Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
(6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Lokasi hilang diisi dengan lokasi terakhir korban tersebut berada sebelum
menghilang.

c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan

(1) No yaitu nomor urutan
(2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Lokasi (Kab/Kota) diisi nama fasilitas
pelayanan kesehatan yang merawat korban serta nama kabupaten/kota tempat
fasilitas tersebut berada.

11
 (3) Rawat Inap Ldiisi jumlah korban laki-laki yang dirawat inap.
(4) Rawat Inap Pdiisi jumlah korban perempuan yang dirawat inap .
(5) Jml yaitu penjumlahan (3) dan (4)
(6) 5 kasus rawat inap terbanyak tiap fasyankes diisi 5 jenis penyakit rawat inap
yang terbanyak pada masing-masing fasyankes
(7) Rawat Jalan L diisi jumlah korban laki-laki yang dirawat jalan.
(8) Rawat Jalan P diisi jumlah korban perempuan yang dirawat jalan.
(9) Jml yaitu penjumlahan (7) dan (8)
(10) 5 kasus rawat jalan terbanyak tiap fasyankes diisi 5 jenis penyakit rawat jalan
yang terbanyak di masing-masing fasyankes.
(11) Jumlah gangguan jiwa/psikososial anak diisi kasus gangguan jiwa/psikososial
pada anak (usia< 18 tahun) yang ditemukan pada tiap fasyankes baik rawat inap
maupun rawat jalan.
(12) Jumlah gangguan jiwa/psikososial dewasa diisi kasus gangguan jiwa/psikososial
pada orang dewasa (≥ 18 tahun) yang ditemukan pada tiap fasyankes baik rawat
inap maupun rawat jalan.
d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB diisi dengan kesimpulan hasil analisis dari data
dan informasi yang didapat mengenai jenis penyakit potensi KLB di wilayah tersebut.
e. Pengungsi dan penduduk rentan .
(1) Kab/Kota diisi nama kabupaten/kota tempat pengungsian
(2) Kec. & dusun/desa diisi nama kecamatan dan dusun atau desa tempat
pengungsian.
(3) Cukup jelas
(4) Jumlah gangguan jiwa/psikososial anak diisi kasus gangguan jiwa/psikososial
pada anak (usia< 18 tahun) yang ditemukan pada tiap pengungsian.
(5) Jumlah gangguan jiwa/psikososial dewasa diisi kasus gangguan jiwa/psikososial
pada orang dewasa (≥ 18 tahun) yang ditemukan pada tiap pengungsian.
(6) Cukup jelas.
(7) Cukup jelas
(8) Jml yaitu penjumlahan (6) dan (7)
(9) KK yaitu jumlah seluruh kepala keluarga dalam pengungsian tersebut
(10) Bayi yaitu jumlah seluruh anak usia 0 – 11 bulan yang berada dalam pengungsian
tersebut.
(11) Balita yaitu jumlah seluruh anak usia 12 – 60 bulan yang berada dalam
pengungsian tersebut.
(12) – (17) Cukup jelas

G. Fasilitas Kesehatan yang Rusak

(1) Nama fasilitas kesehatan diisi dengan fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas,
Pustu, Polindes dsb) dan/atau sediaan farmasi (mis., obat-obatan) dan/atau sarana
penunjang (contoh cold chain, genset, dll) yang mengalami kerusakan.
(2) Kondisi Rusak Berat ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
(3) Kondisi Rusak Sedang ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
(4) Kondisi Rusak Ringan ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
(5) Fungsi pelayanan berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan tersebut
masih dapat difungsikan untuk pelayanan kesehatan

12
 (6) Fungsi pelayanan tidak berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan
tersebut tidak dapat difungsikan untuk pelayanan kesehatan
H. Cukup Jelas
I. Kondisi Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan di Lokasi Pengungsi
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Cukup jelas
(3) Kondisi ditandai check list (√) pada salah satunya
1. Jenis tempat penampungan : bangunan permanen bila bangunan tersebut
merupakan sarana fasilitas umum (misalnya sekolah, masjid, gedung
perkantoran, dll) yang sudah didirikan sebelumnya, bangunan darurat bila
tempat penampungan tersebut merupakan bangunan yang didirikan setelah
terjadinya bencana (?) misalnya tenda darurat.
2. Kapasitas penampungan pengungsi: cukup jelas
3. Kapasitas penyediaan air bersih : cukup jelas
4. Sarana Jamban Darurat : cukup jelas
5. Tempat pembuangan sampah : cukup jelas
6. Sarana SPAL: cukup jelas
7. Penerangan : cukup jelas
J. Ketersediaan Sumber Daya
Dinas Kesehatan
Diisi dengan ditandai check list (√))
a. Perbekalan kesehatan
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
(2) Alat kesehatan, cukup bila .........
(3) Bahan sanitasi
a) Kaporit, cukup bila .........
b) PAC, cukup bila .........
c) Aquatab, cukup bila .........
d) Kantong sampah, cukup bila .........
e) Repellent lalat, cukup bila .........
f)Hygiene kit, cukup bila .........
(4) Persalinan Kit, cukup bila ........
(5) SDM, cukup bila jumlahnya......... dan kompetensinya memenuhi bila.....
b. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
(2) Alat komunikasi, cukup bila .........
(3) Sarana listrik, cukup jelas
Rumah Sakit / Puskesmas
Diisi dengan ditandai check list (√))
a. Perbekalan kesehatan
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
(2) Alat kesehatan, cukup bila .........
(3) Bahan sanitasi
a) Kaporit, cukup bila .........
b) PAC, cukup bila .........
c) Aquatab, cukup bila .........
d) Kantong sampah, cukup bila .........

13
 e) Repellent lalat, cukup bila .........
f)Hygiene kit, cukup bila .........
(4) Persalinan Kit, cukup bila ........
(5) Air, cukup bila ........
(6) Tempat tidur, cukup bila ........
b. Kebutuhan tenaga kesehatan
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Lokasi (Kab/Kota) diisi nama fasilitas pelayanan
kesehatan yang merawat korban serta nama kabupaten/kota tempat fasilitas
tersebut berada.
(3) Jenis tenaga yang tersedia diisi dengan .........
(4) Jumlah tenaga yang tersedia diisi dengan jumlah dari masing-masing jenis tenaga
(5) Jenis tenaga yang dibutuhkan diisi dengan .........
(6) Jumlah tenaga yang dibutuhkan diisi dengan diisi dengan jumlah dari masing-
masing jenis tenaga
(7) Keterangan diisi dengan .........
c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
a. Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
b. Alat komunikasi, cukup bila .........
c.Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan, cukup jelas.

K. Cukup jelas
L. Cukup jelas
M. Cukup jelas

14