<

KODE. F-2.01

Pem erintah D esa/Kelurahan Ket Lembar 1 UPTD/Instansi Pelaksana

Kecam atan Lembar 2 Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/K ota Lembar 3 Desa/Kelurahan
Lembar 4 Kecamatan

Kode W ilayah

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga

Nom or Kartu Keluarga
BAYI / ANAK
1. Nama
2. Jenis kelamin L Laki-Laki 2. Perempuan
3. T em pat dilahirkan 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. T em p a t kelahiran
5. Hari dan Tanggal lahir Hari Tgl Bin I Thn | I I f
6. Pukul
7. Jenis kelahiran 1. T unggal 2. Kem bar 2 3. Kem bar 3 4, Kem bar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke 1. 2. 3. 4 ................................
9. Penolong kelahiran
1. D okter 2. Bidan/P eraw at 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi Kg
11. f ’ anjang bayi jC n

IB U
1. NIK
2. Nama lengkap
3. Tanggal Lahir / U m ur Tgl Bin Thn U m ur
4. Pekerjaan
5. Alam at
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
6. K ew arganegaraan 1. W NI 2. WNA
7. Kebangsaan
8. Tgl Pencatatan Perkawinan Tgl 1 1 1Bin j | [Thn j | \
AYAH
1. NIK
2. Nama lengkap 1 1 1 1
3. Tanggal Lahir / Um ur Tgl Bin Thn Um ur
4. Pekerjaan
1
5. A lam at
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b, Kecamatan d. Provinsi

6. K ew arganegaraan 1. W NI 2. WNA
7. Kebangsaan

PELAPOR
1. NIK
2. Nama lengkap
3. Um ur Tahun
4. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan
6. A lam at
a. D esa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI I
1. NIK
2. Nama lengkap
3. Um ur Tahun
4. Pekerjaan
5. A lam at
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

SAKSI I I
NIK
Nama lengkap
U m ur
I... 1.. L. .. 1...J...i
Tahun
Pekerjaan
5. A lam at
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

20..
M engetahui : Pelapor
Kepala Desa/Lurah

( ( )
 S U R A T P E R N Y A T A A N K E S A K S IA N

1. Nama lengkap : ..................................................

NIK : ..................................................
Tempat,Tanggal lahir : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

2. Nama lengkap : ..................................................

NIK : ..................................................
Tempat,Tanggal lahir : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : .................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyaksikan kelahiran :

Nama lengkap : .................................................

Tempat,Tanggal lahir
Jenis kelamin
Anak Ke
Dari seorang ibu bernama
Istri dari seorang bernama
: .................................................
: .................................................
: ...............................................
: .................................................
: .................................................

Alamat : .............................................................. D e sa /K e l..............................

Kecamatan..................................................... Kabupaten Seruyan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia d itu n tu t di muka Pengadilan .

2020

Saksi I, Saksi II ,

Materai

6000