REGISTER

KASUS
NO NAMA L/P UMUR ALAMAT DIAGNOSA THERAPY KODE PARAF
B L U

………………………..,………………,2018
PEMEGANG PROGRAM

…………………………………………...
Nip………………………………………
Lampiran 9
FORMULIR PEMAKAIAN OBAT

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

PSIKOFARMAKA YANG
NO JUMLAH TERSEDIA JUMLAH PEMAKAIAN SISA
DIGUNAKAN

1 Klorpromazine 100 mg
2 Risperidone 2 mg
3 Trifluoroperazine 5 mg
4 Haloperidol 5 mg
5 Flufenazine decanoate inj
6 Haloperidol decanoate
7 Diazepam Inj
8 Fluoxetine 20 mg
9 Amitriptilin 25 mg
10 Diazepam 5 mg
11 Clobazam 10 mg
12 Fenobarbital 30 mg
13 Fenitoin 100 mg
14 Trihexifenidil 2 mg
TOTAL