JURNAL KEGIATAN PKL

PROGRAM STUDI DIPLOMA III FARMASI

STIKES RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA

NAMA : _________________________________

NIM : _________________________________

STIKES RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA

Jl. Raya Bypass Krian KM 33 Balongbendo - Sidoarjo
Email :
http://www.stikesrsanwarmedika.ac.id
 LEMBAR PERSETUJUAN

NAMA : ………………………………………………………......
INSTITUSI PASANGAN : ………………………………………………………......
TANGGAL PELAKSANAAN : …………………………………………………………..

Mengetahui,

Ketua STIKES Rumah Sakit Anwar Medika

DR. Abd. Syakur, M.Pd.

Menyetujui,

Pembimbing PKL Pembimbing Institusi Pasangan

……………………………………. ………………………………………
 Identitas peserta
Praktik Kerja Lapangan

1. Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

2. Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
5. Semester : ……………………………………………………………
6. Alamat Mahasiswa : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
7. Nomor Telepon : ……………………………………………………………
8. Alamat e-mail : ……………………………………………………………

…………, …………………….........
Peserta PKL,

……………………………………..

DAFTAR HADIR PESERTA PKL

Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

Bulan: ………………………………
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7
Waktu PKL

Paraf Pembimbing
Tanggal 8 9 10 11 12 13 14
Waktu PKL

Paraf Pembimbing
Tanggal 15 16 17 18 19 20 21
Waktu PKL

Paraf Pembimbing
Tanggal 22 23 24 25 26 27 28
Waktu PKL

Paraf Pembimbing
Tanggal 29 30 31
Waktu PKL

Paraf Pembimbing

AGENDA HARIAN
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..
 PENGAWAS
NO HARI, TANGGAL KEGIATAN
NAMA PARAF

PENGAWAS
NO HARI, TANGGAL KEGIATAN
NAMA PARAF
 PENGAWAS
NO HARI, TANGGAL KEGIATAN
NAMA PARAF
 PENGAWAS
NO HARI, TANGGAL KEGIATAN
NAMA PARAF
 PENGAWAS
NO HARI, TANGGAL KEGIATAN
NAMA PARAF
 PENGAWAS
NO HARI, TANGGAL KEGIATAN
NAMA PARAF
 PENGAWAS
NO HARI, TANGGAL KEGIATAN
NAMA PARAF
 PENGAWAS
NO HARI, TANGGAL KEGIATAN
NAMA PARAF
 PENGAWAS
NO HARI, TANGGAL KEGIATAN
NAMA PARAF
 PENGAWAS
NO HARI, TANGGAL KEGIATAN
NAMA PARAF
DAFTAR PBF
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

NO. NAMA PBF ALAMAT PRODUSEN

NO. NAMA PBF ALAMAT PRODUSEN

NO. NAMA PBF ALAMAT PRODUSEN
 DAFTAR OBAT BEBAS
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

NO. NAMA SEDIAAN PABRIK GOLONGAN PENGGUNAAN DOSIS PAKAI

NO. NAMA SEDIAAN PABRIK GOLONGAN PENGGUNAAN DOSIS PAKAI
 DAFTAR OBAT BEBAS TERBATAS
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

NO. NAMA SEDIAAN PABRIK GOLONGAN PENGGUNAAN DOSIS PAKAI

NO. NAMA SEDIAAN PABRIK GOLONGAN PENGGUNAAN DOSIS PAKAI
 DAFTAR OBAT KERAS
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

NO. NAMA SEDIAAN PABRIK GOLONGAN PENGGUNAAN DOSIS PAKAI

NO. NAMA SEDIAAN PABRIK GOLONGAN PENGGUNAAN DOSIS PAKAI
 DAFTAR OBAT PREKURSOR
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

NO. NAMA SEDIAAN PABRIK GOLONGAN PENGGUNAAN DOSIS PAKAI

 DAFTAR OBAT PSIKOTROPIKA
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

NO. NAMA SEDIAAN PABRIK GOLONGAN PENGGUNAAN DOSIS PAKAI

 DAFTAR OBAT NARKOTIKA
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

NO. NAMA SEDIAAN PABRIK GOLONGAN PENGGUNAAN DOSIS PAKAI

 DAFTAR ALAT KESEHATAN
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

NO. NAMA SEDIAAN PABRIK GOLONGAN PENGGUNAAN DOSIS PAKAI

 DAFTAR PKRT
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

NO. NAMA SEDIAAN PABRIK GOLONGAN PENGGUNAAN DOSIS PAKAI

 MEMBACA RESEP DOKTER YANG SPESIFIK
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

NO TANGGAL NAMA DOKTER ISI RESEP KIE

NO TANGGAL NAMA DOKTER ISI RESEP KIE
NO TANGGAL NAMA DOKTER ISI RESEP KIE
NO TANGGAL NAMA DOKTER ISI RESEP KIE
 MENGAMATI DAN MENCATAT KONSELING PASIEN
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

NO PERMASALAHAN PENYELESAIAN ALASAN KIE

NO PERMASALAHAN PENYELESAIAN ALASAN KIE
NO PERMASALAHAN PENYELESAIAN ALASAN KIE
 CATATAN PEMBIMBING
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

HARI, TANGGAL CATATAN PARAF

HARI, TANGGAL CATATAN PARAF
 LEMBAR PENILAIAN
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………………………..

I. PENILAIAN ASPEK SIKAP/ASPIRASI PESERTA PKL

ASPEK KRITERIA
NO SANGA
SIKAP/ASPIRASI ISTIMEWA
T BAIK
BAIK CUKUP SEDANG KURANG

1 Disiplin
2 Minat/atensi
3 Kerjasama
4 Prakarsa
5 Kejujuran
6 Kepemimpinan
7 Kesopanan
8 Tanggung jawab
9 Percaya diri
10 Ketekunan
11 Ketelitian
12 Kebersihan
Komentar :

* Ket: Penilaian dilakukan dengan memberikan tanda cek list (√ ) pada kriteria yang dipilih untuk
setiap aspek yang dinilai.

KETERANGAN PENILAIAN

1. Istimewa = 96 – 100
2. Sangat Baik = 86 – 95
3. Baik = 76 – 85
4. Cukup = 66 – 75
5. Sedang = 56 – 65
6. Kurang = < 45

II. PENILAIAN STANDAR KOMPETENSI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

STANDAR KOMPETENSI Pelaksanaan

NO NILAI
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN Ya Tidak
1. Manajemen Pengelolaan Perbekalan Farmasi dan alkes
a. Pengadaan
Memahami sirkulasi sediaan obat dan perbekalan
kesehatan
b. Penyimpanan
Menerapkan aturan penyimpanan obat
c. Distribusi
Melaksanakan penerimaan dan pengeluaran
sediaan farmasi
d. Pencatatan
Memahami cara pengelolaan obat yang rusak dan
membuat laporan
2. Pelayanan Farmasi dengan Resep Dokter
a. Skrining Administratif
b. Skrining Farmasetis/klinis
c. Mengambil obat dan bahan obat
d. Mencampur dan mengemas
e. Meracik dengan benar
1) Larutan/dry-syrup
2) Pulveres/capsulae
 3) Salep
f. Menulis etiket
g. Membuat salinan resep
3. Pelayanan Farmasi Tanpa Resep Dokter
a. Melayani Konseling
4. Pelayanan KIE
a. Menyerahkan obat
b. Menjelaskan khasiat obat
c. Menjelaskan aturan pakai obat
d. Menjelaskan cara penggunaan obat
e. Menjelaskan efek samping obat
5. Pencatatan dan Pelaporan Obat Narkotika dan Psikotropika
a. Melaksanakan penyimpanan resep
b. Melaksanakan pencatatan resep
Komentar: