DI :
RS ……………………………………………………………………
(NamaMahasiswa)
(NPM)
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
JABATAN : ………………………………………………………………………..
Catatandantandatangan Catatandantandatangan
Pembimbingdi RS PembimbingUniv. Pancasila